Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 0 0 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A alternativa a la prednisona. Un reciente metaanálisis de 5 en- sayos clínicos aleatorizados que comparan de 1 a 3 pulsos de dexametasona (40 mg/día durante 4 días) frente a prednisona (1 mg/kg/día durante 2-4 semanas y descenso gradual) com- prueba que si bien no hay diferencias en la tasa de respuesta a 6 meses sí que se consigue con la dexametasona una respues- ta plaquetaria más rápida, menor número de complicaciones hemorrágicas durante los primeros 10 días de tratamiento y menor tasa de efectos adversos relacionados con el tratamien- to. Por ello, la dexametasona es una opción válida y preferida por varios grupos como tratamiento de primera línea de la PTI. Las IGIV se utilizan en combinación con los glucocorticoides en primera línea terapéutica para pacientes con hemorragia activa grave en los que se requiere un cese rápido de la hemorragia. La guía española recomienda 1 g/kg/día durante 2 días. 
 Durante décadas la esplenectomía ha sido recomendada, también por la guía ASH en 2011, como el tratamiento de se- gunda línea en PTI,siempre a partir del año desde el diagnósti- co. La tasa de respuesta a la esplenectomía es alta (80-90 %) y duradera, a 5 años más del 60-70 % de los pacientes man- tienen la respuesta. No obstante, existe un claro retroceso en su utilización en los últimos años. La esplenectomía au- menta el riesgo de infección (de 5 a 30 veces en los primeros 90 días) y de trombosis (hasta 16 %). Además,existen compli- caciones posoperatorias inmediatas hemorrágicas que aumentan la comorbilidad (11). La esplenectomía preferi- blemente ha de realizarse por vía laparoscópica (mortalidad 0,1 %) y requiere vacunación para gérmenes encapsulados, al menos 2 semanas antes del procedimiento, y profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria. Aunque, clásicamente, la esplenectomía se ha realizado con trombocitopenias importantes, debe llevarse a cabo con re- cuentos plaquetarios superiores a 50 x 10 9 /l. Para ello, si es necesario, puede plantearse el uso de IGIV (1 semana antes) o, preferiblemente, agonistas del receptor de la trombopo- yetina (ARTPO) 2 semanas antes. La llegada de los ARTPO ha supuesto un cambio en el paradigma terapéutico. Romi- plostim (1 m g/kg-10 m g/kg, administrado una vez por sema- na, vía subcutánea) y trombopag (50 mg-75 mg/día, vía oral) están aprobados para el tratamiento de pacientes con PTI crónica refractarios a otros tratamientos (como corticoes- teroides o IGIV). Los estudios de práctica clínica con ARTPO van en la misma línea que los ensayos aleatorizados. De ma- nera interesante, una proporción de pacientes (en torno al 30 %) mantienen la respuesta plaquetaria tras la suspensión del tratamiento con ARTPO (12). No se conocen los facto- res predictores de este fenómeno, pero se especula que el éxito de la suspensión eficaz del ARTPO es más probable en pacientes que mantienen una respuesta completa dura- dera. Curiosamente, cuando uno de los ARTPO no funciona o aparece un efecto advero, es factible el cambio a otro ARTPO (13). El rituximab, que no tiene indicación aprobada en PTI, ha sido evaluado en segunda línea como alternativa a la esplenecto- mía. La tasa de respuesta, a dosis de 375 mg/m 2 /semana x 4 dosis está en el 40-60 %. Desafortunadamente, las tasas de respuesta a largo plazo (20 % a los 5 años) con rituximab son inferiores a la conseguida con la esplenectomía o los ARTPO. No se dispone de datos de seguimiento a largo plazo con rituximab. A partir de aquí, no existe un tratamiento claramente de- finido, se han utilizado diferentes agentes farmacológicos con respuestas muy variables en un número muy limitado de pa- cientes incluyendo azatioprina (1-2 mg/kg/día, máximo 150), ciclofosfamida (1-2 mg/kg/día, al menos durante 16 semanas), ciclosporina A (5 mg/kg/día x 6 días y luego 2,5-3 mg/kg/día para mantener unos niveles en sangre entre 100-200 ng/ml), danazol (200 mg cada 2-4 veces día), dapsona (75-100 mg/ día), mofetil micofenolato (1.000 mg/12 horas durante al me- nos 3-4 semanas), vincristina (1 mg/m 2 x 4 semanas), vinblasti- na (0,1 mg/kg/semana x 6 semanas). Recientemente, pacientes multirrefractarios respondieron a la combinación de un ARTPO (a dosis altas) e inmunosupresor. El manejo de la PTI en el embarazo y en el niño se resume en las tablas III y IV. TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR FÁRMACOS Los fármacos pueden producir trombocitopenia por diferen- tes mecanismos; en la de tipo inmune la causa más frecuente son los fármacos. Trombocitopenia inmune inducida por fármacos Es una entidad infraestimada, debido a que en muchas ocasio- nes no se realiza un hemograma que objetive la trombocito- penia o bien la trombocitopenia es atribuida a otra causa. El listado de fármacos que producen trombocitopenia inmune es amplio y creciente (www.ouhcs.edu/platelets ) (Tabla V). La trombocitopenia inmune secundaria a fármacos se pro- duce por un aceleramiento de la destrucción plaquetaria (más raro, megacariocítica) mediado por anticuerpos reactivos a plaquetas dependientes de fármacos. Aunque la patogenia es controvertida y no del todo conocida, se han aplicado diver- sos mecanismos patogénicos (TablaVI). La quinina es el fárma- co más ampliamente estudiado en la trombocitopenia inmune secundaria a fármacos. El descenso en el nivel de plaquetas suele aparecer en 1 a 2 semanas tras la exposición al fármaco, o más agudo (en horas) si hubo exposición previa o en el caso de los in-