Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 0 1 — 5 . Tr a s t o r n o s c u a n t i t a t i v o s d e l a s p l a q u e t a s hibidores de la GPIIb/IIIa. La trombocitopenia con frecuencia es grave (nadir plaquetario < 20 x 10 9 /l) y las manifestaciones hemorrágicas muy variables y potencialmente graves. El diagnóstico de la trombocitopenia inmune inducida por fármacos se establece de forma empírica y requiere un alto grado de sospecha, según la relación temporal entre la admi- nistración del fármaco y la aparición de la trombocitopenia, resolución de la trombocitopenia tras la retirada del fármaco y su recurrencia tras la reexposicion a él. La citometría de flujo es la técnica más usada para la detección de anticuer- pos antiplaquetarios farmacodependientes. Generalmente, estas pruebas no son necesarias cuando el fármaco sospe- choso tiene un papel bien establecido en la trombocitopenia. Sin embargo, estos test pueden ser útiles cuando el diagnós- tico no está claro o existe la sospecha de varios fármacos implicados. Las muestras de sangre para las pruebas de la- boratorio de trombocitopenia inmune inducida por fármacos deben ser recogidas durante el episodio agudo. Estas pruebas deben realizarse en laboratorios de referencia y el resulta- do suele estar disponible en días, cuando, probablemente, ya se ha retirado el fármaco. No se debe esperar a los resulta- dos de los test para la retirada del fármaco, si clínicamente es necesario. Un resultado negativo no elimina la posibilidad de trombocitopenia inmune secundaria a fármaco. Reciente- mente, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) ha desarrollado un documento para mejorar la es- tandarización en la detección de anticuerpos antiplaquetarios farmacodependiente (quinina, vancomicina, sulfametoxazol/ trimetoprim y piperacilina/tazobactam) (14). La medida terapéutica más importante es suspender in- mediatamente el fármaco. Los recuentos de plaquetas típica- mente comienzan a recuperarse en las primeras 24-48 horas, con recuperación total, en la mayoría de los pacientes, a los 5-7 días. Las transfusiones de plaquetas pueden ser necesarias en caso de trombocitopenia grave y sangrado. Otras medi- das farmacológicas, incluyendo dosis altas de IGIV y un cur- so breve de corticosteroides, pueden ser razonables. En los pacientes con un diagnóstico confirmado debe aconsejarse para evitar futuras exposiciones al fármaco. TROMBOCITOPENIA EN EL EMBARAZO Existe un disminución fisiológica del recuento plaquetario durante el embarazo, más pronunciado en el tercer trimes- tre. Aunque el 6-15 % de las gestantes presentarán trombo- citopenia (< 150 x 10 9 /l), solo un 1 % manifestarán niveles plaquetarios inferiores a 100 x 10 9 /l. Una trombocitopenia leve (100 x 10 9 /l-149 x 10 9 /l) y aislada (sin otras alteraciones en el hemograma) es común durante el embarazo y no tiene significación clínica. Sin embargo, los recuentos plaquetarios más bajos requieren una evaluación adicional. La causa más frecuente es la trombocitopenia gestacional (TG) (70 %). Tabla III Características generales de la PTI en el embarazo y su manejo La PTI es más frecuente en el embarazo (1-10 casos por 10.000 embarazos) que en la población general Puede aparecer en cualquier trimestre del embarazo Grado de trombocitopenia variable, tiende a permanecer estable durante el embarazo El 30 % necesitaran tratamiento Indicaciones de tratamiento: (sangrado y/o cifra de plaquetas � 30 x 10 9 /l) Debe evitarse la obtención de sangre del cuero cabelludo o cordocentesis para recuento de la cifra de plaquetas en el feto Primera línea: prednisona 1 (primer y segundo trimestre) o IGIV 2 (tercer trimestre o hemorragia aguda grave) Segunda línea: combinación IGIV + prednisona Líneas posteriores: azatioprina, ARTPO 3 , esplenectomía 4 Cifra de plaquetas óptima para el parto: 50 x 10 9 /l Cifra de plaquetas óptima en caso de cesárea o anestesia epidural: 80 x 10 9 /l Parto vaginal o cesárea según indicación obstétrica (evitar partos instrumentados) La trombocitopenia neonatal con recuentos plaquetarios inferiores a < 50 x 10 9 /l debido a PTI materna oscila entre un 8-30 % La trombocitopenia en el feto es máxima a las 48 horas y se resuelve a los 7 días. Si hay clínica hemorrágica o cifra de plaquetas < 20 x 10 9 /l, administrar IGIV (1 g/kg en dosis única). Posibilidad de plaquetas en hemorragia grave 1 20-30 mg/día y descenso posterior para conseguir la dosis mínima eficaz. 2 1 g/kg/día durante 2 días. 3 Existen varios casos comunicados del uso de romiplostim durante el embarazo y además un estudio piloto de 60 embarazos tratados con ambos ARTPO y resultados muy prometedores. 4 A partir del segundo trimestre en caso de refractariedad sintomática grave. ARTPO: agonistas del receptor de la trombopoyetina; IGIV: inmunoglobulina intravenosa; PTI: púrpura trombocitopénica idiopática.