Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 1 3 — 6 . Tr a s t o r n o s c u a l i t a t i v o s d e l a s p l a q u e t a s ESTUDIO PRELIMINAR En aquellos pacientes en los que aparecen alteraciones en la historia clínica o valores elevados en los índices de riesgo he- morrágico, debe realizarse una extracción de sangre para eva- luar un contaje celular en sangre total, pruebas generales de bioquímica, pruebas básicas de coagulación (tiempo de pro- trombina, tiempo de tromboplastina parcial activada y un panel de pruebas de enfermedad de von Willebrand (vWF antigé- nico, actividad del cofactor de la ristocetina y actividad coagu- lante del factor VIII) (Figura 1). La utilidad del sistema PFA-100 para la detección de defectos plaquetarios está en cuestión. En pacientes con defectos graves de la función plaquetaria (trombastenia de Glanzmann, síndrome de Bernard-Soulier o la enfermedad de von Willebrand de tipo plaquetario), se va a encontrar un claro alargamiento del PFA-100, por lo que puede ser útil en la detección de estas patologías (11). Sin embargo, los resultados son mucho menos concluyentes en el caso de los defectos plaquetarios moderados o leves, los más frecuentes, de forma que un resultado normal no permite descartar la existencia de una patología plaquetaria. La realización de un contaje de sangre total es un paso imprescindible en el estudio de pacientes con sangrados anor- males. Hay que destacar que la presencia de trombocitopenia no descarta la existencia de una alteración funcional de las plaquetas. Es importante también tener en cuenta la posible presencia de anemia, que podría justificar las complicaciones hemorrágicas. Por su parte, el estudio de un frotis de sangre total permitirá la detección de alteraciones en el tamaño y forma de las plaquetas, así como alteraciones en otros tipos celulares. En este sentido, en una reciente investigación se ha puesto de manifiesto el interés de un estudio del frotis san- guíneo mediante inmunofluorescencia para la detección de alteraciones plaquetarias (12). ESTUDIOS ESPECÍFICOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA (Figura 2) Pruebas de primer nivel En aquellos pacientes en los que los resultados de las pruebas previas lo sugieran, deberá realizarse un estudio específico de función plaquetaria. Este debería incluir al menos un estudio de agregometría óptica con un panel de agonistas incluyen- do ácido araquidónico, adenosindifosfato (ADP), epinefrina, colágeno y ristocetina. La agregometría óptica es una técnica laboriosa y que requiere de personal especializado para su realización, y debe realizarse de acuerdo con las guías más recientes para su uso (13). La agregación debe realizarse du- rante al menos 5 minutos tras la adición del agonista y pre- feriblemente durante 10 minutos. No debe observarse tan solo la intensidad máxima de agregación, sino que también son importantes otras variables como el tiempo de latencia, la pendiente de la curva, la desagregación, etc. En general, es importante el análisis visual de la curva de agregación por personal especializado, ya que el trazado puede proporcionar mucha información al especialista. Agregaciones defectuosas a uno o más de los agonistas empleados pueden ser indicativas de un defecto plaquetario. Es importante recordar que en un porcentaje importante de pacientes podemos encontrar una respuesta disminui- da a la epinefrina, sin que esto tenga consecuencias clínicas aparentes. Debido a la dificultad en la realización de la agregome- tría óptica, se han realizado algunos intentos de semiauto- matizarla, como es el caso de la agregación en placa o más recientemente el sistema Optimul (14), los cuales permiten en un tiempo corto la realización de múltiples agregaciones con diversas concentraciones de varios agonistas. Sin embar- go, aunque son técnicas prometedoras, todavía es necesario avanzar en su desarrollo y aplicabilidad antes de sustituir a la agregometría tradicional. También se ha intentado el uso de técnicas de agregometría en sangre total como es el caso del sistema semiautomatizado Multiplate, aunque parece ser un sistema poco sensible para la detección de los defectos plaquetarios. El estudio de la liberación de gránulos, tanto densos como α debe realizarse también en esta primera fase. Una técnica muy útil para medir simultáneamente agregación y liberación de gránulos densos es la lumiagregometría (15). Otras técnicas como la medida de ATP en liberados de agregación median- te luminiscencia o HPLC (high-performance liquid chromato- graphy), la medida de la captación y liberación de mepacrina mediante citometría de flujo o la medida de la liberación de serotonina mediante marcaje radioactivo o ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) también han demostrado su utilidad. El estudio de la liberación de gránulos α puede realizarse mediante ELISA para sustancias granulares en los liberados de agregación, o mediante citometría de flujo para alguno de los marcadores que permanecen unidos a la mem- brana plasmática (como P-selectina). La citometría de flujo también debe emplearse en esta fase para la cuantificación de algunos de los receptores pla- quetarios más importantes (16): GPIIb/IIIa, GPIb/IX, así como para valorar la activación de GPIIb/IIIa (unión del anticuerpo específico PAC-1). Pruebas de segundo nivel En aquellos pacientes en los que el primer nivel de prue- bas no haya sido capaz de llegar a un diagnóstico, o como confirmación de este, las pruebas que se deben realizar a