Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 1 9 — 7. C o a g u l a c i ó n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a descompensada, si es < 5 puede ser sugestivo pero no afirma- tivo de CID compensada. Es el score más específico en sepsis con CID mientras que el JAAM es el más sensible. Ninguno de ellos se ajusta a los cambios hemostáticos en el embarazo. Erez y cols. (8) han desarrollado un score modificado con una sensibilidad del 88 % y especificidad del 96 %. TRATAMIENTO La clave del tratamiento radica en la posibilidad de eliminar la enfermedad subyacente. Como medidas de apoyo se incluyen soporte hemodinámico, ventilatorio y transfusión de hematíes en hemorragias graves. La transfusión de plaquetas o plasma se reserva para cuando existe hemorragia significativa o se precisa un proce- dimiento invasivo. En su ausencia un consenso internacional sugiere un umbral de plaquetas de 20 x 10 9 /l (9). Se reco- miendan una o dos unidades de concentrado de plaquetas o bien una unidad de aféresis. En caso de intervención urgente, se administrarán plaquetas con umbral < 50 x 10 9 /l. La reposición de factores se recomienda cuando se prolon- gan TP o TTPa > 1,5 veces lo normal y existe hemorragia sig- nificativa. Se realiza con plasma fresco congelado 15-30 ml/kg. Si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dl, se recomiendan 2 g de concentrado de fibrinógeno. En caso de sobrecarga de vo- lumen, considerar el concentrado de complejo protrombínico, aunque puede inducir complicaciones trombóticas por llevar trazas de factores activados. Existe escasa evidencia científica sobre el uso de heparina, excepción hecha del periodo perioperatorio y en hospitaliza- ción prolongada. Las Guías Británicas de 2009 (6) recomiendan realizar profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes sin hemorragia (A, IB). En CID subaguda con compli- caciones trombóticas (cáncer, sepsis, hemangiomas) se puede valora heparina no fraccionada con dosis inicial de 500 UI/hora. Respecto al uso de antitrombina, un estudio con 2.314 pa- cientes sépticos no demostró beneficios en supervivencia y sí un aumento del riesgo de hemorragia (10).La utilización de dos do- sis de antitrombina (1.500UI/24 horas o3.000UI/24 horas) (11) en 1.026 pacientes con sepsis más CID y niveles de antitrom- bina inferior al 70 % no demostró mayores tasas de hemorra- gias con dosis altas. En Japón la utilización de antitrombina o Tabla I CID score . Valoración de riesgo: ¿tiene el paciente un proceso que puede originar CID? ISTH JAAM � 5 compatible < 5 no afirmativo > 4 compatible Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica No utiliza > 3: 1 Plaquetas x 10 9 /l > 100: 0 < 100: 1 < 50: 2 80-120 o reducción > 30 %: 1 < 80, reducción > 50 %: 2 PDF Normal: 0 Aumento moderado: 1 Aumento elevado:2 10-25: 1 > 25: 2 Tiempo de protrombina Aumento < 3 s: 0 3-6 s: 1 > 6 s: 2 Ratio > 1,2: 1 Fibrinógeno > 100 mg/dl: 0 < 100 mg/dl: 1 No utiliza CID: coagulación intravascular diseminada; JAAM: Asociación Japonesa Medicina Aguda; ISTH: Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia. Figura 3. Trombosis en CID. Trombo arterial, organización temprana con inflamación aguda de la adventicia.