Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 2 2 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A FISIOPATOLOGÍA DE LAS MAT Púrpura trombótica trombocitopénica La presencia de trombos en la PTT se debe del déficit grave (actividad < 10 % de la normalidad) de la protea- sa ADAMTS13, responsable de la escisión de los multíme- ros de muy alto peso molecular (MMAPM) del factor von Willebrand (FvW) recién secretados por el endotelio. Los MMAPM tienen una capacidad agregante mucho mayor que los resultantes de la acción fisiológica de ADAMTS13 . Cuando hay déficit de ADAMTS13, los MMAPM ocasio- nan agregación plaquetar espontánea en la microcirculación, formando trombos diseminados en todo el organismo (3) (Figura 1). El déficit de ADAMTS13 es causa necesaria, pero no siempre suficiente, para producir un cuadro de PTT. Hay factores precipitantes como una cirugía, infección o cua- dros inflamatorios, que desencadenan los episodios agudos. Muchos pacientes presentan sucesivas recurrencias provoca- das por esos factores precipitantes. PTT adquirida autoinmune Es una enfermedad autoinmune. El déficit de ADAMTS13 se produce a causa de autoanticuerpos (Ac) de tipo IgG o IgA anti-ADAMTS13, que impiden su acción. La incidencia es de 4-6 episodios/10 6 habitantes/año. Tiene su origen en la persistencia de linfocitos T autoinmunes con una afinidad baja-intermedia para ADAMTS13. Estos linfocitos se acti- van ante procesos inflamatorios o infecciosos e inducen la Tabla I Clasificación etiopatogénica de las MAT Enfermedad Etiopatogenia MAT primarias PTT adquirida autoinmune Déficit de actividad ADAMTS13 (< 10 %) debido a Ac anti-ADAMTS13 PTT congénita Déficit de actividad ADAMTS13 (< 10 %) debido a mutaciones del gen de ADAMTS13 SUH por infección de Escherichia coli o Shigella productora de toxina Shiga.También Streptococcus pneumoniae, productora de neuraminidasa Lesión del endotelio renal por toxina Shiga (neuraminidasa: mecanismo diferente) SUH atípico (SHUa) Mutaciones de genes del complemento: FCH, FCI, FCB, PCM,THBD, C3. Ac anti-FH: por mutaciones de FCHR1 -y FCHR3 MAT por alteraciones de coagulación Mutaciones de DGKE, plasminógeno MAT por alteraciones metabólicas Mutaciones de proteína causantes de AMMCHC MAT secundarias TPH,TOS, fármacos (quinina, mitomicina C, gemcitabina, cisplatino, interferón, inhibidores de FCEV, clopidogrel, inhibidores de calcineurina) TPH,TOS: infecciones, quimioterapia, radiación e inhibidores calcineurina, EICH, activación de coagula- ción y C Fármacos: mecanismo inmune, idiosincrásico o dosis dependiente CID, síndrome HELLP, síndrome antifosfolípido catastrófico Lesión microvascular por la enfermedad subyacente Enfermedades autoinmunes, Rickettsia rickettsii , virus, hongos Esclerodermia, HTA maligna Cáncer metastásico Hemólisis mecánica por células tumorales MAT: microangiopatía trombótica; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; SUH: Síndrome urémico hemolítico; FCH, FCI, FCB: factores del complemento H, I y B; PCM: proteína cofactor de la membrana;THBD: trombomodulina;.C3: factor 3 del complemento; DGKE: diacil glicerol cinasa; AMMCHC: aciduria metilmalónica con homocistinuria;TPH:Trasplante de progenitores hematopoyéticos;TOS: trasplante de órgano sólido; FCEV: factor de crecimiento vascular endotelial; EICH: enfermedad del injerto contra huésped; C: complemento; HTA: hipertensión arterial.