Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 2 3 — 8 . M i c r o a n g i o p a t í a s t r o m b ó t i c a s producción de anticuerpos monoclonales por los linfocitos B y las células plasmáticas (Figura 2). Se ha descrito una ma- yor frecuencia de los alelos HLA-DRB1*11 y HLA-DRB3*, lo que sugiere que aumentan el riesgo de desarrollo de PTT. En la PTT asociada a enfermedades autoinmunes o a la in- gesta de ticlopidina también se detectan anticuerpos anti- ADAMTS13. PTT congénita o síndrome de Upshaw-Schulman Se produce por mutaciones homocigotas o doble heteroci- gotas del gen ADAMTS13, que provocan una actividad muy disminuida de forma constante, por alteración de su síntesis o su secreción. No se detectan anticuerpos anti-ADAMTS13. Supone el 5 % de las PTT. Se han descrito más de 150 muta- ciones diferentes. Figura 1. Fisiopatología de la PTT. A B C Normalidad Plaquetas Flujo sanguíneo- fuerzas de cizallamiento MMAPM del FvW ADAMTS13 FvW-multímeros N Lesión endotelial MMAPM del FvW PTT adquirida Lesión endotelial Trombo “hialino” Subendotelio PTT congénita Lesión endotelial Trombo “hialino” Subendotelio Síndrome urémico hemolítico SUH asociado a infección La variante más frecuente se debe a la acción de la toxina Shiga, liberada por Escherichia coli (STEC) O157:H7. La toxina pro- duce una diarrea hemorrágica y, en la microcirculación renal, estimula la liberación de citocinas TNF-alfa, IL-1 e IL-6, e inhibe la acción de ADAMTS13. Esto conduce a la lesión del endotelio y a un estado protrombótico local que lleva a la formación de trombos, especialmente en el riñón (4). Solo el 5-15 % de los pacientes con gastroenteritis asociada a STEC desarrollan un SUH. Su frecuencia en niños < 5 años y en adultos es, res- pectivamente, 6 y 2 casos/10 5 habitantes/año. También pueden ocasionar un SUH (sin diarrea) ciertas cepas de Streptococcus pneumoniae, por la acción de neuraminidasa. SUH atípico (SUHa) Se denomina así por no asociarse a infección con diarrea y por su agrupación familiar. Supone el 5-10 % de los SUH en niños, pero la proporción es mayor en adultos. En el 40-60 % de los casos se demuestran mutaciones de factores que re- gulan la vía alternativa del complemento y que causan una ganancia o una pérdida de su función (5) (Figura 3 y tabla II).Al fallar la regulación del complemento, cualquier estímulo inicial conduce a su activación excesiva, que conlleva la activación plaquetar, leucocitaria y endotelial, y la formación del com- plejo de ataque a la membrana en el endotelio. Esto induce lisis celular endotelial, aparición de trombos y microangiopatía, especialmente en el riñón. Fisiopatología de las MAT secundarias Los mecanismos fisiopatológicos de estas MAT se exponen en la tabla I. La MAT por trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) o TOS es especialmente compleja; se ha demostrado en algunos casos alteraciones subyacentes del complemento. CLÍNICA DE LAS MAT Las manifestaciones comunes son anemia hemolítica intravas- cular (aumento de bilirrubina indirecta y lactato deshidrogena- sa [LDH], y haptoglobina indetectable), esquistocitos, trombo- citopenia, Coombs directo negativo y afectación multiorgánica. El tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) y el fibrinógeno son normales. Puede aumentar el dímero D y los productos de degradación del fibrinógeno. FvW: factor von Willebrand; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; MMAPM: multímeros de muy alto peso molecular.