Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 2 4 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A PTT idiopática adquirida La descripción clínica clásica ha sido la péntada de AHMA, trombocitopenia, fiebre, disfunción renal y alteraciones neu- rológicas, pero para su sospecha bastan las dos primeras. Las manifestaciones neurológicas son típicamente focales, fluctuantes y recurrentes. La afectación renal oscila entre el 10-75 %, pero es leve y transitoria. La implicación cardiaca es muy frecuente y causa importante de mortalidad tempra- na. Pueden existir dolor abdominal, náuseas y vómitos por isquemia intestinal. El curso natural sin tratamiento lleva a la muerte al 90 % de los pacientes En la actualidad, con tra- tamiento, la mortalidad es menor del 10 %, más de la mitad en las primeras 24 horas, y se debe principalmente a even- tos isquémicos (accidente cerebrovascular [ACV], accidente isquémico transitorio [AIT], infarto agudo de miocardio [IAM] y arritmia). En los episodios agudos, la presencia de altos niveles de Ac anti-ADAMTS13 y niveles bajos del antí- geno se asocian a una mayor mortalidad (6). Existen formas raras de debut, con solo clínica trombótica (ACV, IAM), o formas parciales (sin anemia, trombocitopenia o esquistoci- tos).Tras un episodio agudo, una gran parte de los pacientes tienen menor calidad de vida, depresión, trastornos de an- siedad o déficits neurocognitivos. En las fases de remisión los Ac suelen desaparecer y se normaliza la actividad de ADAMTS13. Los pacientes que man- tienen niveles bajos de actividad y títulos altos de inhibidor son más propensos a recaer. Un tercio de los supervivientes pre- senta una o más recaídas en su vida. La PTT idiopática adquiri- da también se presenta en la población pediátrica (< 18 años) y sus manifestaciones clínicas son similares a las del adulto. Figura 2. Modelo fisiopatológico y tratamiento de la PTT adquirida autoinmune. LT autoinmunes con afinidad intermedia Ciclosporina Rituximab Bortezomid Esplenectomía Aptámero ARC1779 Caplacizumab Endocitosis ADAMTS13 LB CP CD40 TCR CD28 CD40L HLA-DR1 * 11 CD80 CPA RRP Agentes microbianos: estímulo del RRP ¿Estrógenos? ¿Ticlopidina? Corticoides Vincristina Ac anti- ADAMTS13 PTT idiopática adquirida N-acetilcisteína r-ADAMTS13: Lesión endotelial Trombo “hialino” Subendotelio Recambios plasmáticos LT Área de fondo amarillo: componente autoinmune de la PTT. Área azul: consecuencias del déficit de ADAMTS13.Las flechas y signos de prohibición rojos indican la/s diana/s de cada tratamiento. LT y LB: linfocitosT y B;TCR:receptor de célulasT;CP:célula plasmática;CPA:célula presentadora de antígeno;RRP:receptor de reconocimiento de patrones;r-ADAMTS13:ADAMTS13 recombinante.