Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 2 6 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A casos esporádicos, ya que la penetrancia es incompleta. El cuadro clínico se caracteriza por AHMA, trombocitopenia y fracaso renal agudo. El debut suele ser abrupto, pero en un 20 % de los pacientes es progresivo (semanas, meses) con anemia subclínica, trombocitopenia fluctuante y función renal conservada . La afectación neurológica ocurre en el 20 % de los pacientes. Es frecuente la hipertensión arterial de origen renal. La activación del complemento produce un aumento de la permeabilidad vascular, que provoca en un tercio de los casos derrame pleural o pericárdico, ascitis, anasarca e incluso edema cerebral o pulmonar. La evolución natural es mucho peor que en el SHU típico, con una mortalidad durante el primer episodio del 10-15 % y riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica terminal (IRCt) hasta en el 50 % de los casos con el primer episodio agudo (Tabla II). De modo análogo a la PTT congénita, algunos pacientes son asin- tomáticos hasta que se exponen a factores desencadenantes. Clínica de otras MAT Las mutaciones de DGKE debutan en el primer año de vida con hipertensión arterial (HTA), hematuria, proteinuria y, finalmen- te, insuficiencia renal. Las MAT por aciduria metilmalónica con homocistinuria también se manifiestan temprano y cursan con hemólisis, hematuria y proteinuria que lleva a IRCt. Es más rara la trombocitopenia. DIAGNÓSTICO DE LAS MAT Diagnóstico de las MAT El diagnóstico es clínico (Figura 4) y se establece ante la presen- cia de anemia hemolítica, esquistocitos en sangre periférica y trombocitopenia. La prueba de Coombs directa negativa exclu- ye el síndrome de Evans. Hay cuadros que no son propiamente MAT, por estar ausente alguno de los datos clínicos: las válvulas cardiacas mecánicas y los angiomas causan anemia moderada y esquistocitos, pero no trombocitopenia; la hemoglobinuria pa- roxística nocturna (HPN) y las infecciones virales causan anemia y trombocitopenia, pero no con esquistocitos. Diagnóstico diferencial de las MAT – Muchas MAT se diagnostican por las pruebas diagnós- ticas y el trasfondo clínico: metástasis tumorales, coa- gulación intravascular diseminada (CID), síndrome antifosfolípido catastrófico, vasculitis, enfermedades autoinmunes, HTA maligna, preeclampsia, síndrome HELLP. Descartando todo lo anterior estaremos pro- bablemente ante una PTT o un SUH. – En el diagnóstico diferencial entre PTT y SUH ayudan los datos al debut del episodio: una trombocitopenia > 30 x 10 9 /ml y una creatinina > 2 mg/dl orientan hacia un SUH; una trombocitopenia < 20 x 10 9 /ml sin afectación renal, a una PTT. También nos orienta la respuesta de la enfermedad a los recambios plasmáticos (RP): si res- ponde en los primeros días, se refuerza la sospecha de PTT (o de SUH por Ac antifactor H); si no responde, es más probable un SUHa u otra MAT. – El diagnóstico definitivo de PTT se establece con una acti- vidad de ADAMTS13 < 10 %. Si además se detectan an- ticuerpos inhibidores, es de tipo adquirida-autoinmune. Si no se detectan Ac, se sospechará una PTT congéni- ta. Las PTT congénitas y los SHUa por alteración del complemento se confirman al hallar mutaciones en el gen de ADAMTS13 o de los factores del complemento, respectivamente (Tabla II). – El diagnóstico de un SUH asociado a infección se hace en muestra de heces por cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del E. Coli O157:H7 y de otras cepas. Además, se puede detectar en suero Ac anti- lipopolisacáridos de los serotipos más prevalentes. Tabla II Mutaciones de factores del complemento en el SUHa y otras MAT Mutación Frecuencia (%) Mortalidad o ERT en 1. er año (%) FCH 20-30 50-70 PCM (CD46) 10-15 0-6 FCI 2-12 50 FCB 1-2 50 C3 10 60 Ac anti-FCH (asociado a delección homocigota de FCHR1- FCHR3) 5-10 30-40 Trombomodulina 0-5 50 DGKE Desconocido Desconocido Mutaciones combinadas 2-9 40 Ninguna de las anteriores 40-50 20-40 ERT: enfermedad renal terminal; FCH, FCI, FCB: factores del complemento H, I, y B; FCHR1-FCHR3: regiones 1 y 3 del gen del FCH; DGKE: diacil glicerol cina- sa; PCM: proteína cofactor de membrana (CD46).