Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 2 9 — 8 . M i c r o a n g i o p a t í a s t r o m b ó t i c a s Tratamientos de segunda línea (Figuras 2 y 5) – Rituximab: es eficaz con 2-4 dosis semanales de 375 mg/m 2 tanto en las PTT refractarias a RP como en las recaídas (14). En pacientes con niveles de actividad de ADAMTS13 < 6 % y un título alto de anticuerpos inhibidores, aun en ausencia de clínica, ha mostrado una reducción en las recaídas (15). Se ha propuesto su uso precoz en aquellos pacientes con alto riesgo de morta- lidad (afectación neurológica y/o cardiaca). Suele admi- nistrarse al finalizar cada procedimiento de RP. Se han probado dosis más bajas de las habituales con éxito, pero es preciso confirmar su eficacia. – La ciclosporina han mostrado eficacia en casos refracta- rios a RP a dosis de 2-3 mg/kg/día y permite la recupe- ración de ADAMTS13 y la desaparición de inhibidores. También previene recaídas mientras se administra. – La vincristina, más usada en la era prerituximab, se ha mostrado también útil en pacientes refractarios a los RP, con 3-4 dosis semanales de 1 mg o 1,4 mg/m 2 . – La esplenectomía se realiza con menos frecuencia por ser cruenta, por producir inmunosupresión de por vida y por la disponibilidad actual de rituximab, pero se ha usado con éxito en casos refractarios incluso al rituxi- mab y como prevención de recidivas (16). Nuevas líneas terapéuticas – Bortezomib: su mecanismo de acción es la eliminación de las células plasmáticas CD20- que persisten en bazo y médula ósea (MO), la depleción de las células autorreactivas T Helper y la interferencia en la presenta- ción del antígeno. Se ha usado con un número variable de dosis de 1,4 o 1 mg/m 2 , consiguiendo una disminución rápida de anticuerpos y respuestas mantenidas (17). – La N-acetilcisteína se ha propuesto debido a que reduce los puentes disulfuro de los multímetros del FvW, pero no se ha probado aún su eficacia. – El ADAMTS 13 recombinante se encuentra en estudios de fase I; los ensayos en laboratorio con muestras de PTT congénitas y adquiridas muestran que restaura la normalidad de la proteasa en las muestras problema. – Los inhibidores del receptor plaquetar Gp Ib/IX impiden la unión de las plaquetas al FvW, evitando así la agregación plaquetar.Tienen una vida media corta y requieren dosis diarias. El aptámeroARC1779 se ha probado con éxito en un paciente grave y refractario a todo el arsenal terapéuti- co. El caplacizumab, junto a los RP, redujo la mortalidad en un subanálisis de un ensayo clínico reciente (18). No inter- vienen sobre el componente autoinmune, pero será inte- resante comprobar su eficacia como terapia coadyuvante en los casos refractarios primarios o con clínica grave. Púrpura trombótica trombocitopénica congénita Se trata con infusión de plasma, que aporta ADAMTS13. Los episodios agudos se tratan con dosis de 15-20 ml/kg diaria- mente. Como profilaxis, se usa la misma dosis cada 2 semanas. Para evitar reacciones alérgicas al plasma se pueden usar con- centrados de factor VIII con alto contenido de ADAMTS13 (BPL 8Y ® o Koate ® VR-DVI) a dosis de 20-30 IU/kg 2 veces por semana (19). Tabla IV Criterios de respuesta en la PTT adquirida (autoinmune) Respuesta estable Ausencia de signos y síntomas atribuibles a la PTT y normalización de los parámetros de laboratorio (pla- quetas � 100 x 10 9 /l y LDH sérica) durante 3 o más días tras el último RP Remisión Respuesta estable mantenida con duración superior a 30 días tras el último RP Exacerbación Pérdida de la respuesta estable � 30 días desde el último RP Recaída Pérdida de la remisión > 30 días tras el último RP Refractariedad (hay varias definiciones posibles) – Ausencia de mejoría de la cifra plaquetar (< 50 x 10 9 /l), de la clínica asociada y/o la LDH > 1,5 de lo normal en los 5 primeros días de RP – Exacerbación tras una respuesta inicial – Retraso prolongado en alcanzar respuesta estable (> 14-21 días) Refractariedad severa Cifra plaquetar < 30 x 10 9 /l en los 5 primeros días de RP Las exacerbaciones se consideran parte del mismo episodio de PTT, mientras que las recaídas son episodios independientes. LDH: lactato deshidrogenasa; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; RP: recambio plasmático.