Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 4 1 — 1 0 . Tr o m b o e m b o l i s m o v e n o s o Tabla IV Recomendaciones de profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos (escala de Caprini) Tipo de cirugía Riesgo trombótico Riesgo hemorrágico perioperatorio Recomendación Observaciones General y abdominopélvica Muy bajo (Caprini 0) - Deambulación precoz Bajo (Caprini 1-2) - Métodos mecánicos Preferiblemente CNI Moderado (Caprini 3-4) No alto HBPM o HNF Alternativa: CNI Moderado (Caprini 3-4) Alto Métodos mecánicos Preferiblemente CNI Alto (Caprini � 5) No alto HBPM o HNF Valorar combinar con CNI Alto (Caprini � 5) Alto Métodos mecánicos Iniciar profilaxis farmacológica en cuanto el riesgo hemorrágico disminuya Torácica Moderado No alto HBPM o HNF Alternativa: CNI Alto No alto HBPM o HNF Valorar combinar con CNI Alto Alto Métodos mecánicos Iniciar profilaxis farmacológica en cuanto el riesgo hemorrágico disminuya Craniotomía Moderado - Métodos mecánicos Alto (por ejemplo cáncer) - Métodos mecánicos inicialmente Asociar HBPM una vez asegurada una correcta hemostasia Adaptada de Gould et al., 2012 (3). CNI: compresión neumática intermitente; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; Tabla III Aspectos relevantes de la historia natural del TEV • El TEV a menudo se inicia en las venas de la pantorrilla • Aproximadamente el 75 % de las TVP sintomáticas son proximales (por encima del hueco poplíteo) • Mediante cribado con flebografía sistemática, 2/3 de las TVP asintomáticas posquirúrgicas se limitan a venas distales (pantorrilla) • Aproximadamente el 20 % de las TVP sintomáticas de pantorrilla progresan a territorios venosos proximales subsecuentemente • La EP habitualmente surge a partir de una TVP proximal • El 50-60 % de los individuos con TVP proximal sintomática presentan EP asintomática (u oligosintomática). Hasta el 70 % de los pacientes con EP sintomática asocian TVP de extremidades inferiores (sintomática o asintomática) • En ausencia de tratamiento, un 50 % de las TVP proximales originarían un EP • Hasta 10 % de los episodios de EP tienen una evolución fatal EP: embolia pulmonar; TEV: tromboembolismo venoso; TVP: trombosis venosa profunda. DIAGNÓSTICO Los pacientes con TVP presentan una clínica poco especí- fica, caracterizada por dolor y tumefacción de la extremi- dad afectada. Las manifestaciones clínicas del TEP también son inespecíficas, incluyendo disnea (típicamente de origen brusco), dolor torácico de características pleuríticas, espu- tos hemoptoicos o síncope. Debido a la escasa especificidad de los signos y sínto- mas, el TEV siempre se debe confirmar mediante pruebas objetivas. Actualmente las pruebas de primera elección para el diagnóstico de laTVP de miembros inferiores (EEII) y el TEP son la ecografía-Doppler y la angiografía por to- mografía computarizada (angio-TC), respectivamente. El dímero D, un marcador de generación de fibrina, junto con la aplicación de escalas de probabilidad clínica pretest (la más utilizada es la de Wells) resulta de utilidad en los algoritmos diagnósticos para evitar la realización de prue- bas de imagen en un número relevante de pacientes, por su alto valor predictivo negativo (Tablas VI y VII) (Figuras 1 y 2) (5). La rentabilidad de la determinación del díme- ro D es mayor en pacientes que acuden a un Servicio de Urgencias. La elevada frecuencia de niveles eleva- dos de dímero D en pacientes hospitalizados, ancianos o con cáncer, limita su aplicabilidad en estos escenarios. (Continúa en la página siguiente)