Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 4 2 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A Tabla IV Recomendaciones de profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos (escala de Caprini) (continuación) Escala de Caprini 1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos Edad 41-60 años Edad 61-74 años Edad � 75 años Ictus (1 mes) Cirugía menor Artroscopia Historia de TEV Artroplastia electiva IMC > 25 kg/m 2 Cirugía mayor abierta (> 45 minutos) Historia familiar de TEV Fractura de cadera, pelvis o pierna Hinchazón EEII Cirugía laparoscópica (> 45 minutos) FV Leiden Lesión aguda espinal (< 1 mes) Venas varicosas Neoplasia Protrombina G20210A Historia de abortos recurrentes espontáneos Encamamiento (> 72 horas) Anticoagulante lúpico Anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva Inmovilización con escayola Anticuerpos anticardiolipina Sepsis (< 1 mes) Acceso venoso central Hiperhomocisteinemia Enfermedad pulmonar relevante o neumonía (< 1 mes) Trombocitopenia inducida por heparina Disfunción respiratoria Otra trombofilia congénita o adquirida Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva Historia de enfermedad inflamatoria intestinal EEII: extremidades inferiores; IMC: índice de masa corporal;TEV: tromboembolismo venoso. Se ha sugerido emplear diferentes puntos de corte ajus- tados por la edad, pero la evidencia disponible en este sentido es limitada (6). En la mujer embarazada, el algoritmo diagnóstico es muy similar, con la particularidad de que la elevación fisio- lógica del dímero D durante el embarazo reduce su renta- bilidad para excluir el TEV. Además, aunque en la actualidad la radiación asociada a una angio-TC de tórax es baja, en caso de sospechar un TEP, para evitar la exposición fetal a la misma, se recomienda realizar primero una ecografía de EEII. Si en esta se objetiva TVP, entonces se asumiría tam- bién la presencia de EP. Merece destacar también la mayor frecuencia de TVP que afecta territorio iliaco en la mujer embarazada (sobre todo en el lado izquierdo, por cues- tiones anatómicas). En dicho territorio venoso la ecografía tiene limitaciones, por lo que a veces es necesario recurrir a una angio-RM (resonancia magnética) (7). Por otra parte, con la mayor resolución técnica de los aparatos de TC, es frecuente, sobre todo en el contex- to del paciente oncológico, el hallazgo de TEP incidentales, en pacientes asintomáticos u oligosintomáticos. En general, la trascendencia clínica de la embolia pulmonar (EP) inci- dental no difiere de la de los episodios sintomáticos, por lo que el tratamiento debería ser similar (8). No obstante, existe controversia en si se deben anticoagular los pacien- tes con EP subsegmentaria aislada (Tabla VIII). TRATAMIENTO Tratamiento inicial El tratamiento del TEV tiene como objetivo inicial impedir la progresión del trombo, favoreciendo su lisis progresiva por el sistema fibrinolítico endógeno, que conducirá a la recanaliza- ción, en mayor o menor medida, de los segmentos afectados. En la mayoría de los casos, el tratamiento consiste en la administración de fármacos anticoagulantes (HBPM, se- guidas de antagonistas de la vitamina K [AVK] o anticoa- gulantes orales de acción directa [ACOD]). El tratamien- to antitrombótico se abordará con más profundidad en el capítulo II.12 de este manual. En la tabla IX se recogen