Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 4 4 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A las principales recomendaciones sobre el tratamiento anti- coagulante del TEV (9). En caso de EP con inestabilidad hemodinámica (ge- neralmente definida por hipotensión) y ausencia de con- traindicación, se recomienda tratamiento fibrinolítico con activador tisular del plasminógeno (r-TPA) (dosis habitual de 100 mg a pasar por vía endovenosa en 2 horas). Más controvertido es su uso en pacientes hemodinámica- mente estables, pero con signos de disfunción del ventrí- culo derecho (ecocardiografía, elevación de pro-BNP y/o troponinas). En este último escenario, hasta la fecha no se ha demostrado un beneficio en términos de superviven- cia con la fibrinolisis precoz en comparación con la diferi- da en caso de descompensación del paciente (10). En pa- cientes con contraindicación para la fibrinolisis (Tabla X), las guías clínicas sugieren realizar trombectomía mecánica o quirúrgica, si bien en la práctica clínica habitual su uso es muy infrecuente (9). Otra alternativa que se está evaluan- do es la utilización de dosis reducidas de r-TPA. También se puede considerar el tratamiento trombolítico, en este caso guiado por catéter, en pacientes seleccionados con TVP iliofemoral masiva (9). Por último, en pacientes con contraindicación para la anticoagulación (principalmente por sangrado activo) se sugiere la inserción de un filtro en la vena cava inferior (FVCI), en la actualidad la mayoría son recuperables, y co- menzar la anticoagulación tan pronto como sea posible. La inserción de FVCI en otras circunstancias no está justificada, debido al aumento de recurrencia trombótica que conlleva su uso (Tabla XI) (9,11). En la mayoría de los casos de TVP, el tratamiento se puede hacer en régimen ambulatorio (por supuesto con seguimiento estrecho), sin necesidad de hospitalización (Ta- bla XII).También en pacientes con TEP y bajo riesgo según la escala PESI o PESI simplificada (Tabla XIII) se podría plan- tear tratamiento ambulatorio u hospitalización corta, dada la baja tasa de complicaciones observada en series amplias de pacientes (12). Figura 2. Algoritmo diagnóstico para la EP (pacientes ambulatorios). DD Baja Intermedia/alta Dx. alternativo Dx. alternativo Seguimiento GammagrafíaV/P Eco-Doppler EEII EP EP Angio-TC* Neg Pos Pos Neg DD Neg Pos Pos Neg Angio-TC* PCP DD negativo < 500 ng/ml. * En caso de imposibilidad de angio-TC por situación clínica del paciente, realizar ecocardiograma. ** En caso de paciente embarazada, descartar primero TVP mediante eco-Doppler. *** Si alergia al contraste yodado, realizar gammagrafiaV/P como prueba de primera elección. DD: dímero D; EEII: extremidades inferiores; EP: embolia pulmonar; PCP: probabilidad clínica pretest;TVP: trombosis venosa profunda. Tabla VIII Actitud frente a un TEP subsegmentario aislado A. Factores que aumentan la posibilidad de que un diagnóstico de EP subsegmentario sea real: - Angio-TC pulmonar de calidad óptima con buena opacificación de ramas arteriales distales - Presencia de múltiples defectos intraluminales - Defectos que afectan las ramas subsegmentarias más proximales - Defectos visibles en más de una imagen - Defectos visibles en más de una proyección - El defecto de repleción está rodeado por contraste en vez de adherido a la pared arterial - Paciente sintomático - Alta probabilidad pretest de EP - Dímero D elevado B. Factores que se deben considerar en la decisión de tratar o no un EP subsegmentario*: - Paciente hospitalizado o con movilidad reducida por otra causa - Cáncer activo (sobre todo si es metastásico o en tratamiento quimioterápico) - Ausencia de factor de riesgo transitorio de TEV - Baja reserva cardiopulmonar no atribuible a otra causa - Sintomatología acusada no atribuible a otra causa - Riesgo hemorrágico no alto - Preferencias del paciente *En caso de no anticoagular, se debe advertir al paciente para que acuda a nueva evaluación si persisten o empeoran los síntomas. EP: embolia pulmonar;TEP: tromboembolismo pulmonar;TVP: trombosis venosa profunda.