Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 4 5 — 1 0 . Tr o m b o e m b o l i s m o v e n o s o LasTVP de extremidades superiores asociadas a catéter venoso central (TVP-CVC) constituyen un escenario par- ticular y relativamente frecuente, sobre todo en el paciente oncológico. Las recomendaciones sobre su tratamiento se recogen en la tabla XIV (13). Duración del tratamiento anticoagulante La duración óptima del tratamiento anticoagulante tras un episodio de TEV depende del balance entre el riesgo de recurrencia trombótica y de complicaciones hemorrá- gicas asociadas a la anticoagulación. La tabla XV resume las recomendaciones del 10. o consenso del American Co- llege of Chest Physicians (ACCP) (9). Es posible que, en un futuro próximo, dado el perfil de seguridad más favorable de los ACOD, las indicaciones de tratamiento anticoagu- lante extendido se amplíen (14). En este sentido, aunque la profilaxis secundaria con aspirina (AAS) reduce las re- currencias, su eficacia es menor que la de los anticoagu- lantes, sin disminuir las complicaciones hemorrágicas, por lo que en la actualidad solo cabría plantearse su uso en pacientes con alto riesgo de complicaciones vasculares en territorio arterial. Complicaciones tardías del TEV A medio/largo plazo, el objetivo del tratamiento anticoa- gulante es reducir la incidencia de recurrencia tromboem- bólica, así como la de otras complicaciones tardías como el síndrome postrombótico de extremidades inferiores (SPT) o la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HTPC). Ambas complicaciones pueden resultar muy invalidantes. Tabla IX Tratamiento anticoagulante del TEV Factor Anticoagulante preferido Justificación Cáncer HBPM Sobre todo si: diagnóstico reciente, metástasis, TEV extenso, en tratamiento quimioterápico, vómitos Evitar anticoagulación parenteral Rivaroxaban, apixaban Los AVK, dabigatran y edoxaban requieren anticoagulación parenteral inicial Una única toma diaria oral Rivaroxaban, edoxaban, AVK Enfermedad hepática o coagulopatía HBPM Los ACOD están contraindicados si el INR está aumentado por enfermedad hepática; el control de los AVK puede resultar muy complicado y el INR podría no reflejar el efecto anticoagulante Enfermedad renal y CrCl < 30 ml/ min AVK, HBPM* Los ACOD están contraindicados en insuficiencia renal severa. Las dosis indicadas de ACOD según función renal varían en determinadas jurisdicciones. Riesgo de bioacumulación de las HBPM Enfermedad coronaria AVK, rivaroxaban, apixaban, edoxaban En algunos estudios dabigatran se asociaba con un aumento de eventos coronarios. Si es posible, se debería evitar el tratamiento antiplaquetar en pacientes anticoagulados, por el aumento del riesgo hemorrágico Dispepsia o historia de sangrado gastrointestinal AVK, apixaban, HBPM* Dabigatran provoca dispepsia. Dabigatran, rivaroxaban y edoxaban pueden asociarse a mayor riesgo de sangrado GI que los AVK Mala cumplimentación AVK La monitorización del INR puede detectarla. Sin embargo, la sencillez de los ACOD puede favorecer el cumplimiento de algunos pacientes Fibrinolisis HNF Vida media corta. Mayor experiencia Embarazo o posibilidad de embarazo HBPM Resto de agentes pueden atravesar la barrera placentaria Coste, reembolso, licencias, Varía según regiones y circunstancias individuales * La HBPM aparece en el texto original pero, al menos en nuestro medio, no es infrecuente su empleo ajustando las dosis, con buenos resultados. Adaptada de Kearon et al., 2016 (9). ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: antagonistas de la vitamina K; INR: International Normalized Ratio; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada;TEV: tromboembolismo venoso.