Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A — 1 5 2 — tras la suspensión del fármaco (4). Puede ser de utilidad en pacientes que no toleren tratamiento enteral, que requieran una rápida inhibición plaquetaria o como terapia puente en pacientes con tratamiento antiagregante doble que requieran intervenciones quirúrgicas. En la tabla III se especifican las principales características e indicaciones de estos fármacos. Doble terapia antiagregante plaquetaria La doble terapia antiagregante plaquetaria (DTAP) se refiere al tratamiento que combina AAS y un inhibidor de P2Y12. Diversos ensayos clínicos han demostrado que la DTAP proporciona una mayor reducción de eventos isquémicos en comparación con la administración de AAS en monoterapia. Estos hallazgos llevaron al empleo generalizado de clopidogrel (7). Posteriormente, los nuevos antagonistas de P2Y12, prasugrel y ticagrelor, han demostrado un mayor beneficio clínico en cuanto a reducción de eventos isquémicos tras angioplastia coronaria comparados con clopidogrel (6,8). A la vez, el riesgo de sangrado es superior, por lo que debe establecerse el riesgo-beneficio de manera individualizada. Antagonistas de PAR1 Vorapaxar es un antagonista competitivo y selectivo del PAR-1 (protease activated receptor-1) que usado junto a terapia antiplaquetaria estándar ha demostrado su eficacia en la prevención secundaria en pacientes con SCA o enfermedad arterial periférica previa. Su uso es limitado en la práctica clínica por el incremento del riesgo de sangrado y está contraindicado en pacientes con historia de ictus isquémico, accidente isquémico transitorio o hemorragia intracraneal (9). Inhibidores de la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa Los antagonistas de la glicoproteína plaquetaria (GP) IIb/IIIa se administran por vía endovenosa y pueden actuar bloqueando de manera permanente los receptores plaque- tarios (abciximab) o inhibirlos de manera competitiva y reversible (eptifibatida, tirofiban). Actualmente su indicación clínica parece restringirse a subgrupos de especial alto riesgo en intervenciones coronarias percutáneas (10). Aunque su eficacia antitrombótica es alta, conllevan un riesgo de sangrado considerable. Anticoagulantes orales Las principales indicaciones del tratamiento anticoagulante en trombosis arterial son la prevención y tratamiento de eventos cardioembólicos secundarios a trastornos cardiacos (fibrilación auricular, miocardiopatía dilatada) y la prevención de la trombosis en las prótesis valvulares cardiacas. La descripción detallada de los anticoagulantes es objeto de otro capítulo de esta monografía Antagonistas de la vitamina K La anticoagulación oral con vitamina K (AVK) (warfarina, acenocumarol, femprocumon) es muy eficaz en la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular de riesgo moderado y alto y en portadores de prótesis valvulares cardiacas. La variabilidad interindividual en la respuesta a AVK y su estrecho margen terapéutico dificultan su manejo clínico. Anticoagulantes orales inhibidores directos Los anticoagulantes orales inhibidores directos (ACOD) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) son globalmente comparables a los AVK en términos de eficacia y seguridad y aportan una reducción del riesgo de sangrado intracraneal en el contexto de la fibrilación auricular. Sin embargo, el incremento en el riesgo tromboembólico en pacientes con prótesis valvulares cardiacas respecto a AVK contraindica su uso en esa situación. Terapia combinada anticoagulación/ antiagregación El tratamiento antitrombótico triple con AVK y dos antiagregantes plaquetarios es la estrategia estándar en pacientes con fibrilación auricular que deben ser sometidos a una intervención percutánea coronaria, pero este tratamiento se asocia a un riesgo mayor de sangrado. El papel de los ACOD en el área cardiovascular está en desarrollo, especialmente en los SCA y en el intervencionismo coronario. El estudio PIONEER-AF-PCI es el primero en comparar una dosis baja de rivaroxaban asociado a uno o dos antiagregantes con AVK y doble antiagregación en pacientes con fibrilación auricular no valvular e implantación de un stent coronario, y ha encontrado una menor frecuencia de hemorragia