Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 5 5 — 12 C a p í t u l o Tratamiento anticoagulante Pere Domènech Santasusana PUNTOS CLAVE ❚  Fármacos antivitamina k. ❚  Heparina no fraccionada. ❚  Heparinas de bajo peso molecular. ❚  Anticoagulantes orales de acción directa. ❚  Bivalirudina. ❚  Argatroban. INTRODUCCIÓN La anticoagulación es la base del tratamiento de la cardiopatía embolígena y del tromboembolismo venoso por la elevada efi- cacia que ha demostrado en ambos contextos clínicos y siem- pre que se consiga optimizar la estrategia anticoagulante, man- tener una perfecta adherencia y reducir el riesgo hemorrágico. Para ser eficaz y seguro en anticoagulación deberán ponderar- se los riesgos tromboembólico y hemorrágico derivados de la indicación clínica y las características específicas del paciente. Anticoagular pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) reduce en un 65 % los ictus y en aproximadamente un tercio las muertes causadas por la FANV. Este beneficio es todavía superior al anticoagular pacientes con tromboembolismo venoso (TEV) (en los estudios que comparan anticoagular frente a no anticoagular a partir de los 3-6 meses de tratamiento de un TEV, el beneficio en reducción de recurrencias supera el 90 %). El principal coste de anticoagular a los pacientes con fibrilación auricular es la hemorragia grave y la muerte por hemorragia (1). La hemorragia grave con una tasa de evento/letalidad mayor es la hemorragia cerebral. La tasa de hemorragias cerebrales de los pacientes anticoagulados con fármacos antivitamina-k (AVK) oscila entre el 0,1 y el 0,6 % pacientes-años. La probabilidad de fallecer a 30 días de haber padecido una hemorragia intracra- neal es del 48,6% (2), esta probabilidad es mucho menor en las hemorragias graves extracraneales (5,1 %). Respecto a no anticoagular, el riesgo de hemorragia mayor se ve incremen- tado en 0,3-0,5 % hemorragias pacientes-años: las hemorragias no graves se sitúan sobre el 15 % pacientes-años; en los pacientes tratados durante 3 meses porTEV la frecuencia de hemorragias graves se sitúa cercana al 2 % (3), con una tasa de caso-fatalidad del 9 %; tanto en la FANV como en elTEV el riesgo de hemorra- gia grave es mucho mayor en presencia de factores de riesgo (insuficiencia renal, antecedentes hemorrágicos, mal control de la anticoagulación con AVK, cáncer, edad muy avanzada, asociación a antiagregantes plaquetares etc.).