Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 5 7 — 1 2 . Tr a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e Monitorización y ajuste de dosis Se basa en la práctica del INR (International Normalized Ra- tio), razón del tiempo de protrombina modificada para ho- mologar su resultado sea cual sea la tromboplastina usada. El rango de INR diana para la mayoría de las indicaciones es 2-3. En las prótesis mitrales mecánicas se sitúa entre 2,5 y 3,5. En la FANV, INR < 2 disparan muy rápidamente la tasa de embolis- mos. El riesgo hemorrágico empieza a verse significativamente incrementado con INR > 4,5 (Figura 2). Se recomienda iniciar el tratamiento con acenocumarol en dosis de 2 mg/día o la warfarina a 5 mg/día, con estudio de la respuesta mediante INR a los 2 o 3 días. En pacientes frágiles puede ser recomendable iniciar los AVK con dosis menores (1 mg/día de acenocumarol o 2-3mg/día de warfarina). Dada la variabilidad interindividual, en el inicio la monitori- zación debe ser muy frecuente (cada pocos días) y los ajustes de dosis suficientemente ágiles para lograr la obtención de INR adecuados y estables en el menor tiempo posible. En la fase de estabilidad, los controles pueden realizarse aproximadamente con periodicidad mensual y los ajustes de dosis suelen precisar ser poco drásticos. Ante INR sorpresivos, ante situaciones co- nocidas con capacidad de alteración del INR o ante alteraciones significativas del estado clínico del paciente debe hacerse más frecuente la monitorización. En la tabla I se detallan las causas que pueden condicionar modificaciones del INR. Es difícil que un paciente pueda mantenerse adecuada- mente anticoagulado con la misma dosis diaria. Habitualmente se alternarán dos dosis inmediatas: por ejemplo 2 y 3 mg de acenocumarol (la fracción mínima es de 1 mg) distribuidas lo más homogéneamente posible (por ejemplo 2, 2, 3, 2, 2, 3). Calidad de la anticoagulación Existe mucha evidencia científica que correlaciona la calidad de la anticoagulación con el riesgo de tromboembolismos o hemorragia. También hay varios modelos para evaluar la calidad. La más aceptada es el tiempo en rango terapéutico (TRT) calculado por el sistema de interpolación lineal de Ro- sendaal (5). El estudio de una cohorte británica de pacientes anticoa- gulados por FA (UK General Practice Research Database) (6), que incluyó a 27.458 pacientes tratados con warfarina y a 10.449 pacientes no tratados, concluyó que los pacientes que pasaron al menos un 70 % en TRT tuvieron un riesgo reducido de ictus de un 79 % en comparación con los pacien- tes con un TRT � 30 % (tasa relativa ajustada 0,21; intervalo de confianza [IC] 95 %: 0,18-0,25). Las tasas de mortalidad también fueron significativamente más bajas si los pacientes pasaron, al menos, el 70 % del tiempo en rango terapéutico. La calidad de la anticoagulación también depende del mo- delo de control. Existen tres grandes modelos: el control por parte del médico de cabecera, el control en unidades de anti- coagulación y el autocontrol. Una revisión sistemática (7) evidenció que los TRT va- riaron de un 56,7 % si el control lo realizaba el médico de cabecera a un 65,6 % si se realizaba en una unidad de anti- coagulación. Por otro lado, un metaanálisis (8) demostró que el autocontrol disminuye las complicaciones tromboembólicas (odds ratio [OR] 0,45; IC 95 % 0,30-0,68), las hemorragias ma- yores (OR 0,65; IC 95 % 0,42-0,99) y la mortalidad (OR 0,61; IC 95 % 0,38-0,98). Tabla I Causas de la alteración del INR en un paciente • Inexactitud en las pruebas INR (actualmente inhabitual) • Cambios en la ingesta de vitamina K (dieta, suplementos) • Cambios en la absorción de vitamina K o warfarina • Cambios en el metabolismo de la warfarina • Cambios en la síntesis o metabolismo de los factores vitamina k dependientes • Consumo concomitante de fármacos con capacidad de interacción • Incumplimiento del paciente Figura 2. Registro Leiden Anticoagulation Clínic 1994-1998 (4): eventos mayores (embólicos y hemorrágicos) en función del INR en pacientes con fibrilación auricular. Incidencia (por 100 pacientes-años) 1,0-1,4 1,5-1,9 2,0-2,4 2,5-2,9 3,0-3,4 3,5-3,9 4,0-4,4 4,5-4,9 5,0-5,4 > 5,5 INR 120 100 80 60 40 20 0 Tomado de Torn, et al. 2009 (4).