Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 5 8 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A Reversión La administración de una sola dosis de 10 mg de fitomena- diona (vitamina k) es capaz de revertir totalmente el efec- to anticoagulante de los AVK, aunque precisa de varias horas para conseguirlo (> 24 horas con warfarina). Con la administración de concentrado de complejo pro- trombínico se consigue la reversión inmediata del estado de anticoagulación. Es el tratamiento de elección ante hemorra- gias de riesgo vital. La administración rápida y en suficiente cantidad de plas- ma fresco (10-15 ml/kg) también corrige el INR, aunque me- nos rápida y eficientemente. Efectos secundarios La necrosis cutánea ha sido clásicamente descrita, pero no exclusivamente, en pacientes con deficiencia de proteína C o proteína S. Se debe a la trombosis de vénulas y capilares sub- cutáneos y acontece normalmente a los pocos días del inicio del tratamiento con AVK. FÁRMACOS ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN INDIRECTA Están catalogados como indirectos la heparina no fraccionada (HNF), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y fondapa- rinux. Las HNF y HBPM son cadenas de sacáridos extraídos de la mucosa intestinal del cerdo, de diversa longitud. Estas cadenas contienen una secuencia de 5 sacáridos, conocida como penta- sacárido, que es la estructura con afinidad para la antitrombina y que les confiere su principal actividad anticoagulante. En la HNF las cadenas poseen mayoritariamente una longitud de > 18 sa- cáridos, longitud necesaria para tener actividad anti-IIa además de la anti-Xa (Figura 3). En las HBPM la mayor parte de las ca- denas poseen < 18 sacáridos y mantienen preferentemente la actividad anti-Xa. Fondaparinux es un pentasacárido de síntesis que posee únicamente actividad anti-Xa (Figura 4). Todos ellos son de administración parenteral. Heparina no fraccionada Características farmacológicas En España se dispone únicamente de la presentación intra- venosa: – Vida media (T 1/2 ) entre 60 y 90 minutos, dosis depen- diente (a mayor dosis mayor T 1/2 ). – El efecto es variable debido a la unión a células y a pro- teínas, y a un sistema de eliminación complejo. – Debido a la variabilidad en la relación dosis/actividad precisa ser monitorizada. – Puede ser administrada sin ajustes especiales en pacien- tes con insuficiencia renal grave o dializados. – Posee un antídoto que es el sulfato de protamina. – No atraviesa la barrera hematoplacentaria, por lo que puede administrarse con seguridad en gestantes y lac- tantes. Monitorización Mediante la razón del tiempo de tromboplastina parcial acti- vado (TTPa). El rango de TTPa diana es 2-3 o 1,5-2,5 (debe decirse que la evidencia sobre correlación entre TTPa y acci- dentes hemorrágicos y tromboembólicos es escasa y de bajo nivel). Alternativamente puede ajustarse mediante la actividad anti-Xa (rango diana 0,3-0,7 UI/ml). Se trata de una alternativa interesante en pacientes con TTPa basal fuera de la normali- dad (anticoagulante lúpico, etc.). Figura 3. Distribución de pesos moleculares de HBPM y de HNF. 2.000 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 Cadenas de heparina con actividad exclusiva anti-Xa Cadenas de heparina con actividad antitrombina y anti-Xa 5.4 kDa Figura 4. Fondaparinux sódico.