Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 5 9 — 1 2 . Tr a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e Dosificación Generalmente se administrará con un bolo inicial seguido de una perfusión continua mediante una bomba de infusión. En la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) se inicia- rá con un bolo de 80 U/kg seguida de una perfusión de 18 U/ kg/h. A las 4-6 horas se deberá ir ajustando mediante el TTPa. En el paciente coronario las dosis iniciales a administrar deben ser algo menores. Reversión En un paciente tratado adecuadamente, suspender durante 4 horas la perfusión suele ser suficiente para revertir el efecto anticoagulante. El sulfato de protamina (SP) es capaz de neutralizar inme- diatamente el efecto anticoagulante administrado a dosis de mg SP por mg de HNF (1 mg = 100 U HNF) (se aconseja calcular la HNF administrada en las últimas 2-4 horas). Efectos secundarios (aparte de la hemorragia) – Trombocitopenia inducida por heparina (afecta aproxi- madamente el 5 % de pacientes tratados > 1 semana con HNF). – Osteoporosis. Heparinas de bajo peso molecular En España disponemos de cinco HBPM (bemiparina, daltepa- rina, enoxaparina, nadroparina y tinzaparina). Características farmacológicas – Los pesos moleculares medios oscilan entre 3.600 D (bemiparina, el menor) y 6.500 D (tinzaparina, el mayor). – La elevada biodisponibilidad tras la administración sub- cutánea (sc) hace que esta sea su vía habitual de admi- nistración. – La T 1/2 de la actividad anti-Xa se halla entre 3 y 6 horas (la T 1/2 de la actividad anti-IIa es menor). – Presenta un pico máximo a las 3-4 horas con caída rá- pida posterior. – La escasa unión a células y a proteínas hace que su acti- vidad sea mucho más predecible que la de la HNF. Por ello habitualmente no precisan monitorización. – La vía de eliminación es renal exclusivamente, con lo que existen problemas frecuentes de acumulación en pacientes con insuficiencia renal severa. – No atraviesan la barrera hematoplacentaria. Pueden administrarse con seguridad en gestantes y lactantes. Monitorización Habitualmente no precisa ser monitorizada. El TTPa puede alterarse, pero no proporciona información sobre el estado de anticoagulación. En algunos casos puede ser interesante medir la actividad anti-Xa, aunque cabe decir que la evidencia científica sobre correlación anti-Xa y riesgos hemorrágico o tromboembólico es débil. Habitualmente se asume que en el tratamiento del TEV la actividad anti-Xa diana en el pico máximo (4 horas después de la administración) al administrar HBPM cada 12 horas debe situarse en el rango 0,6-1,0 UI/ml. Si la administración es cada 24 horas, los niveles deben ser > 0,85-1,3 en función de la HBPM. Dosificación La dosis que se han de usar para la indicación es específica de cada HBPM y no superponible. La dosis de la profilaxis del TEV es única, con ajustes excepcionales. En tratamientos más intensos se ajusta con el peso corporal, con alguna modifica- ción en la insuficiencia renal (Tablas II y III). Reversión Para practicar procedimientos cruentos de riesgo hemorrá- gico significativo la última dosis de HBPM de profilaxis de elevado riesgo ha de ser administrada en no menos de 12 horas. Si se administran dosis de tratamiento, el tiempo hasta la última dosis debería ser no menor a 24 horas. En pacien- tes con insuficiencia renal estos periodos pueden ser insufi- cientes. El sulfato de protamina posee un efecto limitado como antídoto de la HBPM. Es esperable cierto beneficio clínico si la HBPM ha sido administrada durante las últimas 8 horas. Efectos secundarios – Trombocitopenia inducida por heparina y osteopo- rosis son menos frecuentes con las HBPM que con la HNF. – Pueden ocasionar reacciones urticariformes.