Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 6 0 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A Fondaparinux Tras la administración subcutánea, es rápido y casi totalmente absorbido. El pico de actividad se sitúa aproximadamente a las 3 horas de la administración. LaT 1/2 es de 17 horas, aunque en ancianos sanos se prolonga hasta las 21 horas. La muy escasa variabilidad de su efecto anticoagulante y su excelente biodisponibilidad tras la administración subcutánea hacen de esta la vía de administración y que no precise de monitorización analítica. Es eliminado inalterado por vía renal, con lo que se acu- mula marcadamente en pacientes con insuficiencia renal. En el tratamiento del TEV está contraindicado en pacientes con filtrado glomerular (FG) < 30 ml/min, y en profilaxis primaria del TEV y en el síndrome coronario agudo (SCA) está contra- indicado en pacientes con FG < 20 ml/min. En la tabla IV se muestran las dosis respecto de la indicación, la función renal y el peso. Aunque habitualmente innecesario, puede cuantificarse su efecto midiendo la actividad anti-Xa calibrada con fondapa- rinux. En dosis de 2,5 mg/día los niveles pico (a las 3 horas de la administración) oscilan entre 0,39 y 0,5 µg/ml. En dosis de 7,5 mg/día los niveles medios detectados en el pico durante la fase estacionaria (tras 3-4 dosis diarias) son de 1,2-1,26 µg/ml. No posee antídoto; el sulfato de protamina no posee nin- guna afinidad por el fondaparinux, con lo que no puede usar- se para revertir su efecto.Tampoco se ha detectado reacción cruzada con anticuerpos implicados en la trombocitopenia in- ducida por heparina (HIT), por lo que, a pesar de no disponer de su indicación, es un fármaco que se puede usar opcional- mente en pacientes afectados de HIT. La escasa evidencia y experiencia disponibles sobre su ad- ministración en embarazadas y lactantes sugieren evitar su uso en dichas situaciones. INHIBIDORES DIRECTOS PARENTERALES Actualmente en el mercado español únicamente disponemos de bivalirudina y argatroban, ambos con actividad específica antitrombina; se administran en forma de bolo seguido de una perfusión continua. Tabla II Regímenes opcionales en el manejo de HBPM Dosis profiláctica de alto riesgo de TEV Dosis profilácticas quirúrgicas de bajo riesgo de TEV Dosis terapéuticas del TEV ajustada a peso Enoxaparina 40 mg/24 h (Europa) 30 mg/12 h (USA) 20 mg/24 h 1mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h Nadroparina 5.700 U/24 h 2.850 U/24 h 86 U/kg/12 h o 172 U/kg/24 h Tinzaparina 4.500 U/24 h 3.500 U/24 h 175 U/kg/24 h Dalteparina 5.000 U/24 h 2.500 U/24 h 100 U/kg/12 h o 200 U/kg/24 h Bemiparina 3.500 U/24 h 2.500 U/24 h 115 U/kg/24 h Tabla III Recomendaciones de dosificación de las HBPM según la función renal Profilaxis Tratamiento Cl Cr < 30 ml/min Cl Cr 30-50 ml/min Cl Cr < 30 ml/min Cl Cr 30-50 ml/min Bemiparina 2.500 UI/d Sin cambios ajustar la dosis al 75% Sin cambios Dalteparina n.d. n.d. control anti-Xa control anti-Xa Enoxaparina 20 mg cada 24 h Sin cambios 1 mg/kg al día Sin cambios Nadroparina Reducir 25-33% Reducir 25-33% contraindicado Reducir 25-33% Tinzaparina n.d. n.d. No se acumula > 20 ml/min Sin cambios n.d.= no disponible. En pacientes con insuficiencia renal grave en los que se usen heparinas de bajo peso molecular (HBPM), las fichas técnicas sugieren considerar la determinación de actividad anti-Xa en el pico máximo para reajustar dosis, además del seguimiento clínico cuidadoso.