Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 6 1 — 1 2 . Tr a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e Bivalirudina Es un polipéptido de 20 aminoácidos, análogo sintético de la hirudina con unión a la trombina reversible. Precisa ser moni- torizado mediante el TTPa, con un objetivo de 1,5-2,5. Su vida media tras la administración intravenosa es de 25 minutos. Es solo parcialmente eliminada por la orina (20 %). Aunque en ficha técnica indica estar contraindicada en la insuficiencia renal (IR) grave y en la diálisis, en ocasiones hemos de usarla en este contexto por necesidad asistencial. No posee problemas relacionados con la inmunogenici- dad, tampoco posee antídoto y es dializable. Posee indicación para el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), incluido el ICP primario, y el SCASEST (Tabla V). También está indicada en la cirugía cardiaca que precisa de circulación extracorpórea en pacientes afec- tos de HIT. En la tabla VI se ofrecen recomendaciones de dosificación dependiendo de la función renal. A pesar de que no se dis- pone de la indicación de tratamiento de la HIT, existe mucha experiencia publicada con buenos resultados. Argatroban Es una pequeña molécula de 500 kDa con actividad inhibitoria reversible de la trombina que se ajusta mediante TTPa. Posee una vida media de 45 minutos y su principal característica es que no se elimina por la orina, por lo que puede ser administra- do en pacientes con IR severa. Es metabolizada en el hígado vía CYP 3A4/5, con lo que debe administrarse con precaución en pacientes con insuficien- cia hepática. No posee antídoto y es dializable. Posee, sin em- bargo, indicación en el tratamiento de la HIT, y es de especial interés en pacientes con insuficiencia renal severa (TablaVII). ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA Los anticoagulantes de acción directa (ACOD) son pequeñas moléculas que poseen la capacidad de unión e inactivación de los factores Xa (rivaroxaban, pixaban, edoxaban) o IIa (dabi- gatran) (Tabla VIII). Todas ellas son de administración oral. Los anti-Xa se ad- ministran como fármaco activo, mientras que dabigatran es administrado en forma de dabigatran etexilato. Este es rápida- mente transformado en dabigatran por esterasas tras la absor- ción. Presentan un pico de acción muy rápido (1-4 horas) y una caída algo más lenta (Figura 5) conT 1/2 en el individuo sano que oscilan entre las 5 y las 17 horas. La actividad del fármaco tiene una relación superponible a su concentración plasmática. Tabla IV Tabla de dosificaciones de fondaparinux Indicación Dosis subcutánea Profilaxis del TEV FG > 50 ml/min: 2,5 mg /24 h FG 20-50 ml/min: 1,5 mg /24 h Contraindicado si FG < 20 ml/min Tratamiento del TEV 50-100 kg: 7,5 mg /24 h < 50 kg: 5 mg/24 h >100 kg: 10 mg /24 h (7,5 mg/h si FG 30-50 ml/min) Contraindicado si FG < 30 ml/min Tratamiento del SCA 2,5 mg /24 h Contraindicado si FG < 20 ml/min FG: filtrado glomerular; SCA: síndrome coronario agudo;TEV: tromboembolismo venoso. Tabla V Dosificación de bivalirudina Indicación Dosis Intervención coronaria percutánea (ICP), incluidos SCAEST con ICP primaria Dosis fuera de ICP: Bolo 0,1 mg/kg → perfusion 0,25 mg/kg /h SCASEST en los que se planifica ICP SCAEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Tabla VI Reducción de la dosis de bivalirudina en la insuficiencia renal fuera de ficha técnica Filtrado glomerular (ml/min) Ajuste de dosis 30-59 ↓ 20 % 10-29 ↓ 60 % Hemodiálisis intermitente ↓ 90 % Tabla VII Dosificación de argatroban Indicación Dosis HIT Dosis 2 μg/kg/min Si insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B): 0,5 μg/kg/min HIT: trombocitopenia inducida por heparina.