Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 6 2 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A Con mayor efecto predecible y una ventana terapéutica mucho más amplia que la de los AVK permiten que los ACOD sean administrados a dosis única cada 12 o 24 horas con ajustes limitados (Tabla IX) y sin necesidad de monitorización. Se eliminan por el riñón y por metabolismo con interven- ción de la Gp-P y del citocromo P450 en diferente proporción (Tabla VIII). La insuficiencia renal afectará a cada uno de los ACOD de distinta forma, generándose más acumulación cuanto mayor sea la fracción de fármaco eliminado por la orina (Tabla X).To- dos los ACOD deberán ajustar dosis ante ciertas condiciones de insuficiencia renal (Tabla IX) y están contraindicados si FG < 15 ml/min los anti-Xa y si FG < 30 ml/min dabigatran. Dabi- gatran es dializable; no así los anti-Xa por su unión a albúmina. La insuficiencia hepática puede afectar el metabolismo de los ACOD al modificar sus concentraciones plasmáticas. Riva- roxaban está contraindicado en la hepatopatía Child Pugh B y C. El metabolismo hepático puede verse alterado por in- teracción con fármacos que inhiben o potencian la Gp-P o el CYP3A4. Los inhibidores potentes causarán reducción de concentraciones de ACOD y los potenciadores una reduc- ción de concentraciones. Alguna asociación de fármacos está desaconsejada e incluso contraindicada (Tablas XI y XII). No pueden ser administrados durante la gestación y la lactancia. En comparación con el tratamiento con AVK en la FANV y en el tratamiento del TEV, los ACOD han demostrado poseer un mejor perfil de seguridad. Conviene resaltar una reducción importante del riesgo de hemorragia intracraneal (Figura 6). Monitorización Habitualmente no está indicado monitorizar los ACOD. Los estudios pivotales en los que se basa el uso de los ACOD en las diversas indicaciones se han realizado sin monitorización. Sin embargo, en algunas situaciones determinadas puede ser deseable poder conocer concentraciones de fármaco en un momento determinado. El TTPa puede ser de utilidad para hacer una evaluación cualitativa del estado de anticoagulación en los pacientes tra- tados con dabigatran. Un paciente con un TTPa normal pro- bablemente no presenta una cantidad de fármaco que sugiera incremento significativo de la tendencia hemorrágica. El tiempo de protrombina (TP) puede ser de utilidad para hacer una evaluación cualitativa del estado de anticoagulación en los pacientes tratados con rivaroxaban. Un paciente con un TP normal probablemente no presenta una cantidad de Tabla VIII Características de los anticoagulantes orales de acción directa Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Objetivo IIa (trombina) Xa Xa Xa Biodisponibilidad, % 3-7 80 50 62 Horas para la C max 1-3 2-4 3-4 1-2 Semivida, horas 12-17 5-13 12 8-10 Aclaramiento renal, % 80 33 27 50 Transportadores Gp-P Gp-P Gp-P Gp-P Metabolismo CYP % Ninguno 32 % < 32 % < 4 % Unión a proteínas, % 35 92-95 87 40-59 Régimen de dosis BID QD BID QD CYP: citocromo P450; Gp-P : glicoproteína P. Figura 5. Simulación de las concentraciones de rivaroxaban en las dosificaciones propias del tratamiento del TEV. Plasma rivaroxaban concentration (µg/L) 600 500 400 300 200 100 0 1 2 20 21 22 23 24 Study day 15 mg bid for 3 weeks Median 5th and 95tn percentiles Swith to 20 mg od Tomado de Mueck, et al. 2011 (9).