Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A — 1 7 2 — con anticoagulantes, pero por los pocos pacientes comunica- dos no se considera de primera línea (11). Síndrome antifosfolipídico y gestación Para el tratamiento del SAF obstétrico hay evidencias de la utilidad de los fármacos antitrombóticos. Se sugiere un escala- do de tratamiento según la situación clínica (Tabla III) (10). En los abortos de primer trimestre sin antecedentes de trombo- sis, se emplearía solo ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas (100 mg/día), de preferencia de inicio preconcepcional. En los casos de muerte fetal o de fracaso de AAS solo se emplearía heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis de profilaxis desde conocerse la gestación con o sin AAS a dosis bajas. Si hay historia de trombosis junto a los malos resultados obsté- tricos, se emplearía HBPM a dosis terapéutica con o sin AAS a dosis bajas. En la gestación se ha recomendado administrar la HBPM a dosis terapéutica cada 12 horas y realizar control periódico de la actividad anti-Xa. Los inhibidores directos orales de la coagulación están contraindicados en gestación. Se han sugerido inmunoglobu- linas intravenosas (400 mg/kg) mensuales (11) así como la hi- droxicloroquina (11,15) (en SAF asociado a LES), pero no hay acuerdo en su utilidad. Para la prevención de trombosis en el embarazo, se em- plea HBPM a dosis de profilaxis desde el parto hasta al menos 6 semanas posparto (10). Si antes del embarazo la paciente recibía anticoagulantes, deberá reemplazar los cumarínicos por HBPM a dosis terapéutica, regresando a los cumarínicos en el posparto. Por su riesgo aumentado de trombosis fuera del embarazo en las pacientes con SAF obstétrico, se reco- mienda HBPM en las situaciones de riesgo trombótico, como inmovilización o cirugía, pero no hay aún evidencia suficiente para indicar AAS como profilaxis primaria. Anticuerpos antifosfolipídicos sin clínica de síndrome antifosfolipídico No todos los pacientes con AAF van a presentar trombo- sis, aunque los pacientes con AAF positivos tienen un riesgo aumentado hasta tres veces. En pacientes con enfermedad autoinmune y AAF asintomáticos el riesgo de trombosis es mayor, llegando al 2 % anual en el LES. Los pacientes portado- res de AAF sin trombosis deben evitar los factores de riesgo vascular (tabaquismo, sedentarismo y sobrepeso), seguir una dieta mediterránea y realizar control periódico de la tensión arterial. En las situaciones de riesgo trombótico (inmoviliza- ción o cirugía), se recomienda profilaxis con HBPM (10). En el LES, por su mayor riesgo, puede considerarse el AAS o la hidroxicloroquina como profilaxis primaria. Síndrome antifosfolipídico catastrófico Es una entidad con alta morbimortalidad, en la que el tra- tamiento ha de combinar diferentes opciones terapéu- ticas (5). La combinación de anticoagulación, recambios plas- máticos y corticoides o ciclofosfamida es la que parece obte- ner los mejores resultados. En la página web del CAPS Regis- try (http://www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.HTM) se recoge información de los casos reportados de modo coo- perativo. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS El SAF requiere de una aproximación diagnóstica estructura- da y de una terapéutica ajustada al riesgo. La determinación de la utilidad clínica de nuevos AFF, la definición de mejores criterios de riesgo y el establecimiento de la utilidad de los inhibidores directos de la coagulación marcan prometedoras líneas de futuro en el manejo del SAF. BIBLIOGRAFÍA 1. Khamashta MA, Hughes GRV. Antiphospholipid antibodies and an- tiphospholipid syndrome. Curr Opin Rheumatol 1995;7:389-94. 2. Miyakis S, Lockshin MD,AtsumiT, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. 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