Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 7 9 — 1 . M e d i c i n a c a r d i o v a s c u l a r casos, pero se debe minimizar la duración de la triple tera- pia y monitorizar estrechamente el International Normalized Ratio (INR). Se puede plantear suspender la doble terapia anticoagulante a los 3-6 meses (si el paciente lleva un stent recubierto) o incluso a las 4-6 semanas si el paciente lleva un stent metálico, dejando un solo antiagregante. En el caso de que el paciente lleve un anticoagulante oral de acción directa, se debe utilizar la dosis más baja ensayada. No se aconseja la combinación de ticagrelor o prasugrel con anticoagulación oral. Al año, en la mayoría de los casos, el paciente puede reci- bir solo anticoagulación oral (6). Cardiopatía isquémica estable Se recomienda que los pacientes reciban un antiagregante pla- quetario, AAS o clopidogrel en caso de intolerancia. La doble terapia antiagregante se reserva tan solo para pacientes de muy alto riesgo trombótico. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Ictus isquémico agudo En estos pacientes la terapia fibrinolítica es muy efectiva, ya que reduce el riesgo de mortalidad y disminuye el grado de discapacidad. El fármaco utilizado es el activador tisular del plasminógeno recombinante (r-tPA). El beneficio es más evidente si se administra durante las primeras 3 horas tras el inicio de los síntomas, disminuyendo el balance riesgo- beneficio a partir de las 4 horas y media. El riesgo de hemo- rragia intracraneal es de 2-6 % (7). Está contraindicado en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal, ictus o traumatismo craneoen- cefálico durante los 3 meses previos, cirugía mayor recien- te, punción arterial en un lugar no compresible y cualquier condición que aumente el riesgo de hemorragia tras la Tabla I Características de los antagonistas del receptor ADP P 2 Y 12 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Clase Tienopiridina Tienopiridina Triazolopirimidina Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible Activación Profármaco Profármaco Fármaco activo Inicio del efecto 2-4 horas 30 minutos 30 minutos Duración del efecto 3-10 días 5-10 días 3-4 días administración. Si el paciente está anticoagulado, el INR debe ser inferior a 1,7, en el caso de pacientes tratados con anti- coagulantes orales directos, se recomienda tratamiento endo- vascular, salvo que se pueda medir de forma específica el fármaco y este tenga una concentración no clínicamente re- levante. Es mandatorio descartar con pruebas de imagen la presencia de hemorragia intracraneal. La dosis de r-tPA es de 0,9 mg/kg infundidos durante 60 minutos, dosis máxima de 90 mg (8). Prevención secundaria del ictus Obviaremos el caso del ictus cardioembólico, al cual dedicare- mos un capítulo específico. Para pacientes con un ictus isquémico no cardioembólico se recomienda tratamiento antiagregante con AAS o clopido- grel (nivel de evidencia IA). No se recomienda la anticoagula- ción en estos pacientes (9). PREVENCIÓN DEL ICTUS CARDIOEMBÓLICO Fibrilación auricular Para pacientes con fibrilación auricular (FA), la indicación de anticoagulación oral viene establecida por la escala CHA 2 DS 2 -VASc (Tabla II), de tal forma que los pacientes con una puntuación de 0 (1 en caso de mujeres) no pre- cisan terapia anticoagulante oral y los pacientes con una puntuación � 2 en varones o � 3 en mujeres se bene- fician de la misma. Existen estudios que demuestran el beneficio clínico de la anticoagulación de pacientes con CHA 2 DS 2 -VASc = 1 (2 mujeres), aunque la tasa de trom- boembolismo en este grupo de pacientes es muy variable. La recomendación de anticoagulación es IIaB y debe ba- sarse en la reducción esperada de la tasa de ictus, el riesgo