Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 1 8 0 — de sangrado y la preferencia del paciente, y va a depender fundamentalmente del factor de riesgo que condiciona ese punto. En la guía de 2012, se recomienda el uso de la escala HAS-BLED para establecer el riesgo hemorrágico asociado al tratamiento anticoagulante, mientras que en las guías actuales, se establece una relación de factores de riesgo de hemorragia, modificables y no modificables (10,11). Aunque las guías europeas sitúan a los anticoagulantes ora- les de acción directa (ACOD) por encima de los antivitaminas K (AVK), en nuestro país su utilización está restringida. Según un informe de posicionamiento terapéutico, solo se autoriza el uso de estos fármacos, en términos generales, en aquellos pacientes con mal control terapéutico, con antecedentes de hemorragia intracraneal o riesgo de ella (12). Actualmente son cuatro los ACOD autorizados para la prevención del ictus en la fibrilación auricular, cuyas caracte- rísticas y posología se resumen en la tabla III. En el caso de los AVK, el INR recomendado es entre 2,0-3,0. Se debe mantener un tiempo en rango terapéutico superior al 65 %, con indica- ción de cambio a un ACOD si no es así (13). En el caso de pacientes con FA que sufren un ictus cardio- embólico, el inicio de la anticoagulación oral se hará al día siguiente (en caso de accidente isquémico transitorio) o a los 3-6-12 días, en función de la gravedad del ictus. En el caso de un ictus criptogénico de naturaleza cardioembólica, se acon- seja monitorizar mediante Holter el electrocardiograma para detectar una FA desconocida. Existen ensayos actualmente con ACOD para el tratamiento anticoagulante de estos pa- cientes. En pacientes portadores de válvulas cardiacas mecánicas y estenosis mitral reumática, los ACOD están contraindica- dos. En el caso de pacientes portadores de válvulas cardiacas biológicas en ritmo sinusal, la anticoagulación oral está solo indicada durante los 3 primeros meses tras la cirugía (14). Respecto a los pacientes con insuficiencia cardiaca en rit- mo sinusal, actualmente no está indicada la anticoagulación oral (15). Tabla II Escala de estratificación CHA 2 DS 2 -VASc para indicación de tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular no valvular Factor de riesgo Puntuación Insuficiencia cardiaca C ongestiva 1 H ipertensión 1 Edad � 75 años ( A ge ) 2 D iabetes 1 Ictus/AIT/embolismo periférico previo ( S troke) 2 Enfermedad V ascular (arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica, placa aórtica) 1 Edad entre 65 y 74 años ( A ge) 1 S exo femenino 1 AIT: accidente isquémico transitorio. Tabla III Características de los anticoagulantes orales de acción directa Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Mecanismo de acción Inhibidor directo Trombina Inhibidor directo Factor Xa Inhibidor directo Factor Xa Inhibidor directo Factor Xa Profármaco Sí No No No Biodisponibilidad 6,5 66 66 62 T (max.) 1-3 h 2-4 h 1-3 h 1-2 h Vida media 12-14 h 5-9 h (sanos), 9-13 h (ancianos) 8-15 h 10-14 h Administración vo, c/12-24 h vo, c/12-24 h vo, c/12 h vo /24 h Aclaramiento 80 % renal 33 % renal 25 % renal 50 % renal Interacciones Inhibidores de P-gp Inhibidores de CYP3A4 Inhibidores de P-gp Inhibidores de P-gp Absorción con ingesta no efecto + 39 % Mandatorio acompañar de ingesta No efecto No efecto