Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 1 8 4 — tórax para exponer el corazón, que se inmoviliza parcialmente con un dispositivo. Dado que la incisión es limitada, solo es factible en determinados pacientes en los que la arteria sea accesible y para casos concretos. muy especializados se realizan intervenciones asistidas por robot. En estas, el cirujano interviene mediante un robot sin necesidad de abrir toda la caja torácica (3). ANTICOAGULACIÓN DURANTE EL BYPASS CARDIOPULMONAR El contacto de la sangre con superficies artificiales y la inflama- ción que se produce durante todo el procedimiento hacen que la hemostasia se active y se inicien las reacciones que llevan a la formación del coágulo. Para evitarlo es imprescindible utili- zar anticoagulantes en el circuito extracorpóreo durante todo el procedimiento. La heparina es el anticoagulante de elección y se administra una dosis inicial de 300-400 UI/kg. La respuesta a la heparina se monitoriza mediante un tiempo de coagulación activado ( activated clotting time, ACT) en sangre total, que debe ser superior a 400-480 segundos (4). El ACT se evalúa durante el procedimiento y si disminuye se administran dosis adicionales de heparina. Aunque no es mandatorio, al final de la CEC en la mayoría de los casos se administra protamina para revertir el efecto de la heparina. En caso de que el uso de heparina esté contraindicado, exis- ten opciones alternativas, aunque se utilizan en pocos pacien- tes. La causa más relevante de la contraindicación de la hepa- rina es la trombocitopenia inducida por heparina causada por anticuerpos anti-PF4/heparina y se asocia a trombocitopenia y trombosis. En esta situación lo más recomendable es diferir la cirugía hasta que los anticuerpos hayan desaparecido, lo que suele ocurrir en unos 90 días. En caso de precisar cirugía urgente, la es- trategia es utilizar un anticoagulante alternativo como bivalirudina, que se ha evaluado en ensayos clínicos. Las otras opciones se han probado en casos anecdóticos, como la plasmaféresis, la ad- ministración de inmunoglobulinas o el uso de bivalirudina como anticoagulante alternativo (4). CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Durante la circulación extracorpórea, la sangre se desvía desde la aurícula derecha (en otros casos desde la vena cava o vena femoral) y se retorna a la aorta, distal al clampado (en ocasio- nes a la arteria femoral, ápex o a otras arterias principales), per- mitiendo que el campo quirúrgico quede sin sangre (Figura 1). Durante este proceso se produce una activación de la fibrinolisis, se altera la función plaquetaria, se asocia trombocitopenia y se produce una reducción de factores de la coagulación debido al consumo y a la hemodilución (3). La reducción del volumen en el circuito extracorpóreo, la mejora de las técnicas quirúrgicas, la recuperación de sangre del campo quirúrgico y el uso de antifibrinolíticos reducen la Otra opción es la cirugía off-pump. Este procedimiento realiza una toracotomía convencional y se utiliza también un dispositivo para restringir el movimiento del corazón, lo que permite la reparación de más vasos. Los requerimientos trans- fusionales son inferiores, el riesgo de ictus o muerte es inferior y la estancia hospitalaria se reduce. Este abordaje sería con- veniente en pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria importante o insuficiencia renal crónica. En algunos centros Figura 1. Ejemplo esquemático de circuito de bypass cardiopulmo- nar (CPB). La sangre drena por gravedad (o asistida por succión) (A) desde la vena cava (1) por la cánula venosa (2) hacia el re- servorio venoso (3). La sangre desde el aspirador del campo qui- rúrgico y desde el ventrículo es bombeada (B y C) y después dre- na en el reservorio venoso (3). La sangre venosa se oxigena (4), se ajusta la temperatura (5), se aumenta la presión a presión arte- rial (6), filtrada (7 y 8) e infundida dentro de la aorta (10b) o en la arteria femoral (10a). La presión arterial del circuito se controla (9) antes de la reinfusión. Filtro Reservorio Oxigenador Filtro Intercambiador de calor Colector de burbujas y filtro C A B 2 1 10b 3 4 10a 5 6 7 8 9