Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 8 5 — 2 . C i r u g í a c a r d i a c a necesidad de transfusión. Recientemente el manejo de las necesidades mediante evaluación de la hemostasia por técnicas tromboelastométricas en la cabecera del paciente (instrumentos point of care, o POC) ha producido una op- timización de los hemoderivados necesarios dependiendo de la situación, según predomine la hiperfibrinolisis, la deple- ción de fibrinógeno y otros factores o la trombocitopenia (Figuras 2 y 3). Otra situación que contribuye es la propia anti- Figura 2. Funcionamiento de un test viscoelástico point of care. La sangre se introduce en un pocillo en el que hay un dispositivo rota- torio. Se induce la coagulación y a medida que esta se produce y el coágulo se forma, se produce un incremento de la viscosidad que produce oscilaciones en el eje sobre el que rota el dispositivo. Estas oscilaciones son detectadas por un sistema lumínico y después son cuantificadas y registradas en forma de gráfica. Eje rotatorio (+/– 4,75 o ) Muelle Fuente de luz Detector Rodamientos Sensor Pocillo con sangre Hebras de fibrina y agregados plaquetarios entre las superficies Incubador Figura 3 A. Parámetros obtenidos en un test viscoelástico, en este caso con ROTEM®. Parámetros en ROTEM ® mm 60 40 20 20 40 60 10 20 30 40 50 min Ángulo α ( o ) Máxima lisis (%) CT = Tiempo de coagulación (s) CFT = Tiempo de formación del coágulo (s) MCF = Máxima firmeza del coágulo ➝ Calidad del coágulo A5 = Firmeza del coágulo (mm) 5 min. después del CT AX = Firmeza del coágulo (mm) X min. después del CT CT (clotting time). Tiempo de coagulación desde el inicio de la medición hasta el inicio de la coagu- lación. Informa sobre el inicio de la coagulación, la formación de trombina y el inicio de la polimeriza- ción de la fibrina. CFT (clot formation time). Tiempo desde el ini- cio de la coagulación hasta que se detecta una amplitud de 20 mm. Informa sobre la formación de fibrina, la estabilización del coágulo por el factor XIII con la participación de las plaquetas. MCF (maximum clot firmness). Firmeza máxi- ma del coágulo. Informa sobre la calidad global. ML (maximum lysis). Reducción de la firmeza del coágulo después del MCF en relación con el MCF. Informasobre laestabilidaddelcoágulo(ML<15%) o fibrinolisis (ML > 15 %) en 1 hora. coagulación con heparina necesaria para mantener el circuito extracorpóreo anticoagulado (4). COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DURANTE LA CIRUGÍA CARDIACA Existen dos causas principales de sangrado periquirúrgico: 1. Sangrado quirúrgico, por lesiones anatómicas propias del procedimiento. 2. Sangrado no quirúrgico, por incompetencia hemostáti- ca secundaria a: a. Repercusiones del procedimiento en la hemostasia. b. Reversión incompleta de la heparina por la protami- na. c. Fármacos antiagregantes previos a la cirugía (como aspirina, clopidogrel, ticagrelor o prasugrel). d. Insuficiente reversión de anticoagulantes que el pa- ciente recibía con anterioridad. e. Enfermedades hemorrágicas preexistentes. La tasa crítica de pérdidas sanguíneas sería de 400-500 ml en la primera hora, seguido de 200-300 ml/hora. COAGULOPATÍA TRAS BYPASS CARDIOPULMONAR El sangrado excesivo se ha descrito en el 3-10 % de los pacientes tras cirugía cardiaca (5,6). Aunque en ocasiones