Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 8 7 — 2 . C i r u g í a c a r d i a c a con fármacos, transfusión o reintervención. Diversos tests de coagulación se han descrito como útiles en cirugía cardiaca. Tiempo de coagulación activado (ACT) (7) El ACT es un test de coagulación en sangre total activada por el sistema de contacto (caolín o celite). Se utiliza para asegu- rar el efecto de la heparina durante la CEC, habitualmente manteniéndolo por encima de 400-480 segundos. El ACT es sensible a la heparina, deficiencia de factores, hipofibrinogene- mia severa, niveles disminuidos de antitrombina, hipotermia, trombocitopenia y anemia (13). El exceso de protamina pue- de prolongarlo probablemente por inhibición del factor V por la protamina. Aunque existen otras técnicas para evaluar la heparina, el ACT es la manera más generalizada de evaluar la anticoagulación durante la cirugía cardiaca. Existen otros instrumentos POC que evalúan TP, TTPa o fibrinógeno aunque en el contexto periquirúrgico pueden ser difíciles de interpretar. Test viscoelásticos Los test viscoelásticos en sangre total, como el ROTEM ® o la tromboelastografía (TEG), han incrementado su populari- dad dado que pueden evaluar los tiempos de coagulación, la trombocitopenia, la hipofibrinogenemia y la fibrinolisis de manera rápida (7,14). Pueden utilizarse durante la CEC porque uno de los reactivos contiene heparinasa; además, el objetivo final a evaluar es la polimerización de la fibrina y su interacción con las plaquetas, que no se evalúa mediante los test convencionales. La técnica de los sistemas viscoelásticos consiste en re- calcificar sangre citratada con diferentes activadores. Tras la recalcificación, la coagulación se inicia mediante factor ti- sular (EXTEM o rapid TEG) o mediante un activador del contacto (INTEM, caolín TEG). Después, las plaquetas se activan mediante la trombina generada, se forma fibrina y se polimeriza. A medida que se produce el coágulo y se incrementa la viscosidad de la sangre, el aumento de par de torsión se registra ópticamente (ROTEM ® ) o mecáni- camente (TEG) y se representa mediante una gráfica ca- racterística (Figuras 2 y 3). Otros test incluyen el uso de heparinasa para evaluar si el trazado patológico se debe a la presencia de heparina o la adición de citocalasina D al EXTEM que inhibe las plaquetas y evalúa el fibrinógeno (FIBTEM). En el TEG se añade un anticuerpo monoclonal an- tagonista del receptor IIb/IIIa para impedir la interacción del fibrinógeno con las plaquetas. El FIBTEM puede utilizarse para estimar el fibrinógeno. Existe una buena correlación entre la firmeza máxima del coágulo y el nivel de fibrinógeno, aunque puede estar influida por el hematocrito, la cifra de plaquetas elevada y niveles altos de factor XIII. El uso de ROTEM ® o TEG se ha demostrado útil en la reducción de la transfusión en cirugía cardiaca. Los algorit- mos basados en TEG han mostrado superioridad sobre los basados en pruebas clásicas de laboratorio. En Europa existen algoritmos que promueven el uso de concentrados de facto- res, especialmente de fibrinógeno y complejo protrombínico, de manera precoz. Algunos estudios han mostrado una mejor eficacia de estas estrategias en la reducción de transfusión sanguínea, aunque se ha cuestionado el uso liberal de concen- trado de factores por otros autores (15,16). Evaluación de la función plaquetaria La trombocitopenia es frecuente tras cirugía cardiaca y el re- cuento de plaquetas suele utilizarse para decidir la necesidad de transfusión, aunque no hay un umbral claro que se asocie con el sangrado en esta cirugía. El uso de algoritmos basa- dos en tromboelastometría ha disminuido marcadamente el número de transfusión de plaquetas (16,17). No obstante, las plaquetas no solo son importantes en la hemostasia pri- maria, sino que aumentan la generación de trombina y la polimerización de la fibrina. Un umbral de 50 x 10 9 /l puede ser suficiente en ausencia de antiagregantes previos a la ciru- gía. Se ha sugerido que sería útil la evaluación de la función plaquetaria junto a la tromboelastometría, aunque no está claro si puede ayudar en cirugía cardiaca, ya que la mayoría de los instrumentos se han desarrollado para evaluar el efec- to de fármacos (15,18). Aunque podrían ser de utilidad, las limitaciones de los sistemas disponibles actualmente hacen que su uso en la toma de decisiones sea poco frecuente en cirugía cardiaca. MANEJO HEMOSTÁTICO Y DE COMPONENTES SANGUÍNEOS El sangrado posquirúrgico y la necesidad de reintervención están relacionados con la morbimortalidad tras cirugía car- diaca. El soporte transfusional con hematíes y componentes plasmáticos puede contribuir por sí mismo a este incremen- to de complicaciones. La transfusión de plaquetas aumenta el riesgo de fallo multiorgánico y muerte. Existen complicaciones como elTRALI (lesión pulmonar aguda producida por transfu- sión) que es raro pero muy grave, reacciones transfusionales, sobrecarga hemodinámica, etc. Esto hace que se promueva la reducción de aporte de hemoderivados siempre que sea posible mediante distintas estrategias.