Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 1 8 8 — Preparación preoperatoria La anemia es un marcador de resultados desfavorables des- pués de cualquier tipo de cirugía. La mortalidad se incremente de manera progresiva en función del grado de anemia (19). Hasta un tercio de los pacientes tributarios de cirugía presen- tan anemia, lo que puede incrementar la estancia hospitalaria y la mortalidad (20). Una medida eficaz es la optimización de las cifras de hemoglobina antes de la intervención, tratando la causa de la anemia siempre que sea posible. Métodos farmacológicos Los antifibrinolíticos, como la aprotinina o el ácido tranexá- mico, se han utilizado en este contexto. La aprotinina es un inhibidor de serinproteasas inespecífico que inhibe la plasmina, calicreína y proteína C, y la trombina. Impide la activación pla- quetaria bloqueando el PAR-1 y presenta propiedades antiin- flamatorias. Mostró una gran eficacia en la reducción de sangre en aproximadamente dos tercios, aunque la identificación de eventos adversos como insuficiencia renal y un posible au- mento de la mortalidad hizo que se abandonara su uso (21). El ácido tranexámico es un antifibrinolítico sintético que in- hibe la interacción entre plasminógeno y fibrina a través de la unión a residuos lisina. No es tan eficaz como la aprotinina. Los antifibrinolíticos se han utilizado ampliamente en cirugía cardiaca. Revisiones sistemáticas de la bibliografía y metaanálisis no han encontrado mejoras significativas, aunque su uso pue- de ser útil en pacientes concretos. Otro de los fármacos que se ha propuesto para el control de la hemorragia es el factor VIIa recombinante. En cirugía cardiaca se ha observado que la administración rutinaria de FVIIar disminuye la hemorragia y la necesidad de transfusiones, aunque el alto coste y posibles cuestiones de seguridad limitan su uso a casos aislados (3). En algunos centros se propone la administración de con- centrado de complejo protrombínico en pacientes con pro- longación de los tiempos de coagulación y sangrado en lugar de plasma fresco congelado. Aunque la respuesta puede ser buena, no se han realizado ensayos clínicos controlados que apoyen cuál es la mejor opción (3). EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL PACIENTE En pacientes que tienen prevista una cirugía cardiaca elec- tiva, previamente debe realizarse una completa evaluación preoperatoria que incluya: – Antecedentes de coagulopatías o de historia de san- grado que sugiera la presencia de una alteración de la hemostasia no diagnosticada. – Evaluación de la medicación, en especial si recibe trata- miento antiagregante, anticoagulante, antiinflamatorios no esteroideos. Suspender siempre que sea posible con un periodo de seguridad adecuado. – Antecedentes de problemas transfusionales previos. – Creencias (rechazo a hemoderivados, por ejemplo, tes- tigos de Jehová). – Historia de hemorragias en cirugías previas. CIRUGÍA URGENTE Existen situaciones en las que los pacientes reciben antiagregan- tes o anticoagulantes y precisan una cirugía cardiaca urgente. Por ejemplo, la necesidad de revascularización coronaria quirúrgica tras un intento fallido de revascularización percutánea. Los pa- cientes en ese momento están bajo el efecto de la aspirina e inhibidores P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel). Esto hace que el riesgo de sangrado grave se incremente. Parece que si se puede realizar la cirugía tras 2 días, el riesgo no es tan elevado (3). En el caso de los anticoagulantes, los antagonistas de la vitamina K pueden revertirse con vitamina K en horas o con complejo protrombínico si no hay tiempo. Entre los anticoa- gulantes orales directos, en caso necesario, solo existe dispo- nible un agente reversor para dabigatran, el idarucizumab, que produce una reversión inmediata y duradera. Los inhibidores de factor Xa tienen un inhibidor específico, andexanet, pero aún no está disponible. En caso de hemorragia en pacientes con efecto de estos fármacos, el complejo protrombínico ha mostrado eficacia en esta situación. CONCLUSIONES En la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea existe una profunda alteración de los mecanismos hemostáticos que conlleva un aumento del sangrado y de las necesidades trans- fusionales. La estrecha monitorización de la hemostasia con POC, como los test tromboelastométricos y la utilización de algoritmos de decisión, ha mostrado que es una buena estra- tegia para disminuir la hemorragia, el uso de hemoderivados, la necesidad de reintervención, la estancia en las unidades de cuidados intensivos y la mortalidad. Esta compleja situación requiere un manejo especializado. BIBLIOGRAFÍA 1. Bevan DH.A review of cardiac bypass haemostasis, putting blood through the mill. Br J Haematol 1999;104:208-19. 2. Van Dijk D, Nierich AP, Jansen EWL. Early outcome after off- pump vs on pump CABG, results from a randomized study. Circu- lation 2001;104:1761-6.