Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 1 9 4 — Para conseguir la recanalización y reperfusión del tejido is- quémico se puede emplear: trombolisis intravenosa (iv), trom- bolisis intraarterial farmacológica y trombectomía mecánica. Tratamiento trombolítico Trombolisis intravenosa El tratamiento fibrinolítico con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) iv es de elección en pacientes con ictus isquémico < 4,5 horas de evolución y sin contraindicación para su uso (grado IA) (2-5). Se iniciará lo antes posible: – Pauta de tratamiento con rt-PA: 0,9 mg/kg (dosis máxi- ma 90 mg). El 10 % de la dosis total se administra en bolo durante 1 minuto y el resto en infusión continua durante 1 hora. Algunos grupos utilizan la fibrinolisis en pacientes con tiempo de evolución desconocido (ejemplo, ictus del despertar). Para ello, se realizarán pruebas de neuroimagen que confirmen que existe zona de penumbra isquémica y no se observen signos de infarto extenso (2/3 del territorio de una arteria). – El tratamiento antitrombótico (anticoagulante y antiagre- gante) debe demorarse al menos 24 horas después del tratamiento trombolítico (grado IIIB). – Administración de rt-PA en pacientes con antagonistas de la vitamina K (AVK): se contraindica si la razón normalizada internacional (International Normalized Ratio, INR) � 1,7. – Administración de rt-PA iv en pacientes con anticoa- gulantes orales directos (ACOD): no se recomienda a menos que las pruebas de laboratorio sensibles y es- pecíficas para cada fármaco sean normales (Tabla II). Esta recomendación es válida para el rt-PA intraarte- rial (clase IIIC) (2,6). La introducción de agentes re- versores, como el idarucizumab, está cambiando este escenario. – Complicaciones del tratamiento con rt-PA: la principal complicación es la hemorragia cerebral (más fre- cuente en las primeras 12 horas). Si se confirma, hay que corregir cualquier alteración de la hemostasia (Tabla III). Figura 3. Actuación ante ictus en pacientes sin tratamiento con AVK. Adaptada de: Filho JO, 2017. AO: anticoagulantes orales;AVK: antivitamina K; FA: fibrilación auricular. Ictus en pacientes sin AKV ¿Trombolisis? ¿Trombectomía mecánica? No elegible Elegible Trombolisis rt-PA Iniciar aspirina/AVK tras las primeras 24 horas Pacientes con complicaciones hemorrágicas, comenzar aspirina tan pronto como sea posible (primeras 48 horas) Aterosclerosis de arteria grande Doble antiagregante (90 días) Antiagregación a largo plazo Otra etiología Individualizar tratamiento Cardioembólico (FA) – ¿Infarto extenso? – ¿Complicaciones hemorrágicas importantes? Sí No Aspirina (si no hay hemorragia) AO (1-2 semanas estable) AO largo plazo (paciente estable) Pequeño vaso o criptogénico Tratamiento antiplaquetario a largo plazo Estenosis carótida asintomática Revascularización carotidea Stent Doble antigregación (previa + 1 mes) Antiagregación largo plazo Endarterectomía carotidea Aspirina previa Largo plazo