Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 9 5 — 3 . N e u r o l o g í a Tratamientos endovasculares La trombolisis intraarterial y la trombectomía mecánica son alternativas que pueden realizarse en centros con experiencia en neurointervencionismo (7). Permiten una ventana terapéu- tica mayor, 6 horas para el rt-PA intraarterial y 8 horas para la trombectomía mecánica (en casos de trombosis basilar se podría ampliar la ventana terapéutica). Tratamiento antitrombótico El tratamiento antitrombótico después de un ictus isquémico desempeña un papel fundamental para mejorar o restablecer el flujo sanguíneo cerebral. El riesgo mayor de recidiva es en los primeros días, por lo que este tratamiento ha de iniciarse lo antes posible (tras descartar HIC y pasadas 24 horas del tratamiento fibrinolítico). Tabla II Pruebas para valorar la actividad anticoagulante en plasma de los ACOD Fármaco Objetivo clínico Excluir presencia de concentración clínicamente relevante Determinar si hay presencia o acúmulo de fármaco Test Interpretación Test Interpretación Rivaroxaban Apixaban Edoxaban TP TTPa Normal: no excluye niveles clínicamente relevantes TP Normal: excluye el acúmulo pero no ausencia de fármaco Anti-Xa* Normal: no presencia del fármaco o baja actividad anticoagulante Anormal: efecto del fármaco presente y/u otro defecto hemostático Dabigatran TT Normal: excluye niveles clínicamente relevantes TTPa Normal: excluye la acumulación pero no la ausencia de fármaco TTd Cuantificación de la actividad del fármaco Adapatado de: Cuker A, 2016. *Determinación realizada con calibrador específico para cada ACOD. Anti-Xa: actividad antifactor X activado;TP: tiempo de protrombina;TTd: tiempo de trombina diluido;TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado;TT: tiempo de trombina. Tabla III Manejo de la hemorragia cerebral tras trombolisis con rt-PA Debe sospecharse hemorragia cerebral cuando aparece deterioro neurológico, cefalea intensa, vómitos o elevación aguda de la TA: 1. Detener la infusión de rt-PA 2. Realizar TC craneal urgente (confirmar la hemorragia) 3. Determinar tiempos de coagulación, fibrinógeno, recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas Si en el estudio de coagulación se confirma el descenso de los niveles de fibrinógeno: 1. Administrar fibrinógeno (Riastap ® ) para reponer niveles a > 100 mg/dl (1-2 viales de 1 g). La dosis máxima es de 2-3 g/día 2. Repetir determinación analítica (1 hora tras administración): – Niveles de fibrinógeno < 100 mg/dl → nueva dosis de fibrinógeno (2 g) No recomendado el uso de antifibrinolíticos (Amchafibrin ® ), ya que pueden producir fenómenos trombóticos. Sin embargo, si la hemo- rragia cerebral es incoercible o supone un compromiso vital, se debe asociar al tratamiento: 1. Amchafibrin ® 500 mg (10 mg/kg cada 6-8 horas) 2. En el caso de mantener el tratamiento con Amchafibrin ® es necesaria la instauración de una profilaxis antitrombótica Si la función plaquetaria está alterada (pacientes antiagregados, con trombopatía, etc.) está indicada la transfusión de plaquetas si presenta una cifras < 75.000-100.000/μl. rt-PA: activador tisular del plasminógeno recombinante; SNC: sistema nervioso central;TA: tensión arterial;TC: tomografía computarizada.