Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 1 9 6 — Tratamiento antiagregante La aspirina (AAS) es el único agente antiplaquetario cuya efec- tividad ha sido establecida en el tratamiento precoz del ictus isquémico (7). Las indicaciones son: – La AAS a dosis de 100-300 mg/día debe iniciarse en las primeras 24 horas posteriores al evento isquémico. Si no se ha realizado fibrinolisis, se iniciará tras el diagnós- tico de la isquemia. – En los pacientes con enfermedad intracraneal sintomá- tica de arteria grande, se sugiere doble antiagregación con AAS y clopidogrel durante 90 días (grado IIC). – En caso de alergia o intolerancia a la AAS se recomien- da tratamiento con clopidogrel a dosis de 75 mg/día. – Lautilidaddeotrosantiplaquetariosnohasidoestablecida (tirofiban, epifibatide, inhibidor del receptor Gp IIb/IIIa) (grado IIb-III/C). Tratamiento anticoagulante No hay datos que permitan recomendar el uso de la anticoagu- lación precoz en pacientes con ictus isquémico (grado IA) (2). Su uso se individualizará según la causa de la isquemia y tama- ño de la lesión: – Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y he- parinoides no mejoran la evolución ni disminuyen las recurrencias precoces del ictus (grado IA). – La anticoagulación precoz con antivitaminas K (AVK) estaría indicada en ictus cardioembólico, con alto riesgo de recidiva o en anticoagulación previa. La gravedad del cuadro puede demorar el tratamiento 2-4 semanas. En casos estables, con infarto no extenso, sin sangrado, po- dría iniciarse tras las primeras 24-72 horas. Se prefiere utilizar los primeros días heparina y posteriormente AVK. – En pacientes con ictus cardioembólico o AIT que tienen trombo intracardiaco, en ventrículo izquierdo, o en una válvula cardiaca nativa o metálica, se aconseja anticoagu- lación parenteral temprana en lugar de AAS (grado IIC). – Se recomienda el uso de HBPM como profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) (grado IA). ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA Y ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS Los pacientes con alteraciones hematológicas y ECV tienen con frecuencia recurrencias. Suelen ser personas jóvenes y sin factores de riesgo vascular. Las entidades hematológicas más frecuentes se muestran en la tabla I. Anemia de células falciformes Es un factor de riesgo para la ECV isquémica y hemorrági- ca por asociarse a daño vascular. Su incidencia es mayor en los homocigotos SS. El infarto cerebral suele ser secundario a la oclusión de grandes vasos, especialmente de la arteria cerebral media. Tiene un riesgo del 90 % de recurrencia sin tratamiento adecuado. Síndrome antifosfolípido El síndrome antifosfolípido (SAF) se caracteriza por la pre- sencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) y/o anticoagulante lúpico (LA). Está presente en el 13 % de los ictus isquémicos y en el 7 % de los AIT. No se recomienda hacer estudio de rutina de SAF (grado IB). Sin embargo, en < 50 años, sí se aconseja hacer despistaje (grado IIC) (8). Tratamiento médico de las alteraciones hematológicas y ECV En pacientes con ECV isquémica asociada a una alteración hematológica, se recomienda (9,10): – Trombofilia hereditaria. En pacientes con ictus isquémico o AIT y trombofilia hereditaria, se debe evaluar la pre- sencia de ETEV. En caso positivo, está indicada la terapia anticoagulante, a corto o largo plazo, según las circuns- tancias clínicas y hematológicas (grado IA). En ausencia de ETEV, se sugiere tratamiento anticoagulante o anti- plaquetario (grado IIaC). – SAF. En pacientes con ictus isquémico criptogénico o AIT con un aPL positivo, es razonable la terapia anti- plaquetaria (grado IIaB). Si cumplen criterios de SAF, se recomienda tratamiento con AVK (INR de 2-3) (grado IIaB). En pacientes no seleccionados, con ECV y con un único resultado positivo de aPL, los AVK y la antiagregación son igualmente eficaces para la prevención de ictus re- currente (grado IB) (8). – Anemia de células falciformes: además de la hidratación, antiepilépticos en caso de convulsiones y valoración neurológica, en la fase aguda se recomienda: • Eritroaféresis urgente para conseguir una hemoglobi- na (Hb) S < 20 % (hematocrito � 34 %). • Evitar o suspender AAS, HBPM, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) hasta que se excluya sangrado. • Pasado el momento agudo: a) programa de eri- troaféresis (cada 4-6 semanas) para mantener Hb S < 30 %; b) hidroxiurea.