Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 1 9 7 — 3 . N e u r o l o g í a • En caso de AIT se recomienda AAS a largo plazo si no existe contraindicación. – Hiperhomocisteinemia: los suplementos de folatos y vi- tamina B6 y B12 reducen los niveles de homocisteína (grado IIbB). Sin embargo, no existe evidencia de que reducir los niveles evite la recurrencia de ECV (9,10). HEMORRAGIA CEREBRAL La HIC espontánea se asocia con una elevada morbimortali- dad, siendo la vasculopatía hipertensiva la causa más frecuen- te. En pacientes de edad avanzada, la angiopatía amiloidea cerebral es la primera causa de HIC lobar, y en niños lo son las malformaciones vasculares (11,12). Otros factores de ries- go son: diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas (véa- se supra terapia antitrombótica y fibrinolítica en la sección “Enfermedad cerebrovascular: tratamiento hemostático en la fase aguda”). En la prevención de la ETEV en la HIC se aconseja com- presión neumática intermitente iniciada inmediatamente (gra- do IB), y HBPM a partir del día 1 tras la hemorragia (grado IIB). En esta sección se abordará la HIC asociada a agentes antitrombóticos y el tratamiento hemostático, cuyo objetivo es limitar la expansión del hematoma. Hemorragia intracraneal y tratamiento antitrombótico La HIC asociada al tratamiento antitrombótico representa el 12-20 % de los casos (11,13), y se asocia a un riesgo mayor de crecimiento temprano del hematoma. Se debe suspender inmediatamente el tratamiento antitrombótico y revertir el efecto anticoagulante de forma eficaz. En los pacientes que sobreviven a una HIC el uso de agen- tes antitrombóticos está limitado a pacientes con: a) riesgo muy alto de eventos aterotrombóticos: antiagregantes; b) ries- go elevado de ECV cardioembólica: anticoagulantes. Antagonistas de la vitamina K La HIC representa el 90 % de las muertes relacionadas con los AVK. Se debe revertir, excepto en: a) alto grado de sospecha de HIC debido aTSV; b) otras: trombosis recurrente, isquemia, trombocitopenia inducida por heparina o CID. Las alternativas son (Figura 4) (14,15): – Vitamina K: la reversión vía iv es más rápida que por vía oral. Se administra en una dosis inicial de 10 mg iv, y se repite a las 12 horas si el INR sigue elevado. Figura 4. Actuación ante una hemorragia cerebral en paciente en tratamiento con AVK. Adaptado de: Gulati D, 2017. AVK: antivitamina k; CCP: concentrado de complejo protrombónico; HIC: hemorragia intracranial; INR: international normalized ratio; rFVIIa: factor VII recombinante activado;Vit K: vitamina K. Sospecha HIC en paciente con AVK Interrumpir AVK Determinación INR HIC confirmada INR > 1,5 Determinación frecuente INR (INR < 1,5) 10 mg iv vitamina k (1 mg/min) Repetir a las 12 horas si INR continúa elevado CCP 25-50 Ul/kg Si CCP no disponible Plasma fresco 15-30 ml/kg