Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 2 1 1 — 5 . N e f r o l o g í a Trombopatía urémica La disfunción plaquetar está muy relacionada con la tendencia hemorrágica de estos pacientes y parece ser la causa más impor- tante. Se han descrito diversas alteraciones plaquetares que po- demos resumir en la tabla II (2). Los pacientes con ERC retienen aproximadamente 92 elementos solubles urémicos. Estas “to- xinas urémicas” pueden ser compuestos de tamaño pequeño- medio hidrosolubles, y compuestos fijados a proteínas. Entre las sustancias asociadas con el sangrado urémico se incluyen urea, creatinina, ácido guanidinsuccínico, ácidos fenólicos y metilgua- nidina. La acumulación de estas toxinas interfiere con funciones biológicas esenciales, entre ellas la función plaquetar (3). Tabla II Alteraciones relacionadas con hemorragia en la ERC Adhesión y agregación defectuosas Trastorno de gránulos alfa Alteración de flujo del calcio intracelular Actividad defectuosa de COX (TxA2) Disminución de la expresión de GPIb sobre las plaquetas Defecto funcional del factor vonWillebrand Aumento de síntesis de prostaciclina (PGI2) Aumento de óxido nítrico Niveles aumentados de AMPc y GMPc Anemia Toxinas urémicas AMPc: adenosín monofosfato cíclico; COX: ciclooxigenasa; GMPc: guanosín monofosfato cíclico. Defecto de la interacción plaqueta-pared vascular Un factor importante que contribuye al sangrado urémico es la presencia de un factor vonWillebrand disfuncional, ya sea por una disminución de la afinidad por la GP Ib/IX o por una dismi- nución de la expresión de este receptor en las plaquetas (2). Una interacción débil entre el factor von Willebrand y GP Ib/ IX altera las concentraciones de calcio plaquetar, con la con- siguiente disminución de la producción de tromboxano A2 (TxA2). Asimismo,se ha descrito la pérdida de función del com- plejo GP IIb/IIIa debido a que las toxinas urémicas interfieren con la fijación del fibrinógeno y del factor vonWillebrand. Por otra parte, la presencia de fragmentos de fibrinógeno/fibrina circulantes detectados en estos pacientes también interfiere con la función de la GP IIb/IIIa. Asimismo, los pacientes con ERC tienen niveles eleva- dos de prostaciclina (PGI2), lo cual produce una inhibición de la agregación plaquetar y vasodilatación a través de la activación de la adeniciclasa y aumento de adenosín mono- fosfato cíclico (AMPc). Los niveles de guanosín monofosfa- to cíclico (GMPc) también están aumentados como resul- tado de un incremento de óxido nítrico (ON) generado por las plaquetas, lo que también producirá una reducción de TxA2 (3). Muchos de estos defectos pueden ser revertidos con la diálisis, pero el contacto continuo de las plaquetas con la su- perficie artificial puede producir su agotamiento y potenciarse el efecto hemorrágico (2). Anemia La presencia de anemia es una manifestación casi constan- te en el paciente renal crónico debido a la disminución de producción de eritropoyetina (EPO) y a la reducción de la supervivencia eritrocitaria. Es uno de los factores más impor- tantes asociados al aumento del riesgo hemorrágico de estos enfermos (2). En condiciones normales, los hematíes circulan por el centro del vaso, rechazando hacia la periferia a las pla- quetas, lo que aumenta la probabilidad de contacto con el en- dotelio lesionado. Con la disminución de la masa eritrocitaria, empeora la interacción de las plaquetas con la pared vascular. Por otra parte, se ha demostrado que la hemoglobina actúa “barriendo” el ON (3). Para una correcta función hemostática, el hematocrito debe ser superior a 0,30 l/l. Prevención y tratamiento de la hemorragia en la ERC Agentes estimulantes de la eritropoyesis La eritropoyetina recombinante (r-hu-EPO) y otros agentes estimulantes como la darbopoyetina pueden ayudar a corregir el sangrado urémico por diferentes mecanismos: 1. El aumento de la masa eritrocitaria circulante desplaza a las plaquetas hacia la periferia del vaso, con lo que se acorta el tiempo de respuesta a la lesión vascular. 2. Aumenta el número de plaquetas reticuladas, más acti- vas metabólicamente. 3. Aumenta la agregación plaquetar y la interacción plaqueta-subendotelio. 4. Mejora la señalización plaquetar a través de la fosforila- ción de la tirosina. 5. Finalmente, la hemoglobina elimina el exceso de ON (3).