Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 1 2 — Sin embargo, debemos ser cautos al escoger el valor diana de hematocrito que queremos alcanzar para cada paciente, dado que el aumento de las dosis necesarias para obtener ni- veles más altos de hematocrito incrementa la mortalidad por eventos cardiovasculares tanto en pacientes en hemodiálisis como con ERC en estadios 3-4. Ello puede deberse al au- mento de la inflamación, la activación plaquetar y la activación endotelial. Se ha demostrado que los agentes estimulantes de la eritropoyesis aumentan los marcadores de activación plaquetar (P-selectina), así como la generación de micropar- tículas (MP) (2). Desmopresina Hace años que se conocen los efectos beneficiosos de la des- mopresina (DDAVP) sobre el sangrado urémico, a pesar de que los pacientes con ERC tienen niveles normales o incluso eleva- dos de factor VIII (FVIII) y factor vonWillebrand (FvW) (3). La DDAVP ejerce su acción movilizando las reservas en- doteliales de factor VIII (FVIII) y FvW y minimizando los efec- tos del FvW disfuncional; de este modo se aumentan los ni- veles de dichos factores, lo cual tiene un efecto acelerador de la coagulación y la hemostasia primaria. Su efecto parece estar relacionado con la liberación de multímeros de alto peso molecular de FvW (2). Se administra a dosis de 0,3 µg/kg iv. Tiene un inicio de ac- ción rápido (1 hora) y pierde efectividad a las 24 horas. Es útil como prevención del sangrado en procedimientos invasivos co- mo la biopsia renal o cirugía. Tiene escasos efectos adversos (cefalea, rubor facial), y raramente provoca problemas trom- bóticos. La administración continuada produce taquifilaxia por depleción de las reservas endoteliales de FVIII/FvW. Antifibrinolíticos El ácido tranexámico local es utilizado en los pacientes con ERC para mejorar la hemostasia durante exodoncias o ciru- gía de la cavidad oral. Son relativamente poco utilizados por vía sistémica en los pacientes con ERC y se deben ajustar las dosis (5 mg/kg/24 horas), ya que se elimina por vía renal. Puede provocar neurotoxicidad, especialmente en pacientes en hemodiálisis, en quienes el perfil farmacocinético es impre- decible (4). Estrógenos (17 ß -estradiol) No queda muy claro cuál es el mecanismo por el que los es- trógenos actúan como hemostático en los pacientes con ERC. Los estrógenos producen una disminución de los niveles de L-arginina, precursor del ON, lo cual disminuirá los nive- les de GMPc y aumentará la producción de TxA2.También se ha descrito disminución de antitrombina y proteína S, así como aumento de factor VII (FVII), lo que podría colaborar en su efecto hemostático. Se administra a dosis de 0,6 mg/kg/día en 30 minutos durante 7 días. Su inicio de acción se produce a las 6 horas, el efecto máximo se obtiene en 5-7 días y la duración del efecto es de 14-21 días. Los estrógenos pueden emplearse para cirugía programada y han demostrado ser útiles en pacien- tes en hemodiálisis con sangrado gastrointestinal por patologías como angiodisplasia de colon y poliposis colónica (5). Transfusión de componentes sanguíneos El componente más utilizado son los concentrados de hema- tíes para aumentar la masa eritrocitaria. Se ha postulado la uti- lización de crioprecipitados para aumentar los niveles de FVIII/ FvW (3), pero no suelen administrarse frecuentemente debido a las complicaciones inherentes a la transfusión y a su efecto impredecible en el paciente urémico.Tampoco está indicada la transfusión de plaquetas, ya que estas se volverán disfuncionan- tes al ser transfundidas y exponerse al medio urémico. Diálisis La diálisis tiene un efecto incierto sobre las plaquetas y la coagula- ción, y la hemodiálisis (HD) es inferior a la diálisis peritoneal (DP) en la restauración parcial de la actividad hemostática. La HD corrige el tiempo de sangría solo en un 30-50 % de pacientes. En la mayoría de los casos, la HD permite disminuir el san- grado al eliminar las toxinas urémicas, aunque puede también contribuir al empeoramiento de la tendencia hemorrágica. La interacción de la sangre con las superficies artificiales de los dializadores puede inducir una activación crónica de las plaquetas y la disminución del porcentaje de plaquetas reticuladas disponi- bles. Además, la heparina necesaria para anticoagular los circui- tos de HD puede contribuir al aumento del riesgo hemorrá- gico. Sin embargo, es aconsejable realizar una sesión de HD antes de cirugía o procedimientos invasivos como la biopsia renal en caso de que sea necesario, en este caso sin heparina o utilizando alternativas como la anticoagulación con citrato. TROMBOSIS VENOSA Y ENFERMEDAD RENAL Las complicaciones cardiovasculares son la mayor causa de morbimortalidad entre los pacientes con ERC y es, además,