Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 2 1 3 — 5 . N e f r o l o g í a la principal causa de muerte entre los pacientes en terapia sustitutiva con diálisis. El riesgo de tromboembolismo venoso está aumentado en pacientes con ERC (6). Dicho riesgo em- pieza ya a aumentar con valores de filtrado glomerular estima- do (eFG) inferiores 75 ml/min, y en estos estadios iniciales de ERC el riesgo trombótico parece estar más relacionado con la presencia de albuminuria. El riesgo es superior en el síndrome nefrótico y la glomerulonefritis membranosa. Asimismo,se ha descrito un aumento del riesgo de recurren- cia en los pacientes con ERC (7). La prevalencia de sujetos con eFG < 60 ml/min/1,73 m 2 es significativamente mayor entre los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) recurrente.Todo ello indica que los pacientes con ERC tienen un riesgo 5 veces superior de recurrencia. Es importan- te destacar que incluso con eFG < 90 ml/min/1,73 m 2 existe un riesgo de recurrencia 2,4 veces superior. La presencia de albuminuria también aumenta el riesgo de recurrencia. Los fenómenos tromboembólicos más relevantes en estos pacientes pueden presentarse como trombosis venosa pro- funda (TVP) con o sin embolia pulmonar (EP), trombosis de la vena renal, trombosis de los accesos vasculares para hemodiá- lisis, catéteres, embolismo periférico o trombo auricular. ESTADO HIPERCOAGULABLE EN LA ERC Se han descrito múltiples alteraciones de la coagulación y la fibrinolisis en la ERC que contribuyen a un estado hipercoa- gulable. Por una parte, el aumento de la concentración de los factores de la coagulación, especialmente fibrinógeno y FVIII/ FvW, aumento de factor tisular, factor VIIa, PAI-1, etc. (8). La in- flamación presente habitualmente en la ERC está relacionada con trastornos hemostáticos, ya que se ha demostrado que diversas citoquinas y mediadores de la inflamación pueden activar el sistema de la coagulación. La alteración de la interac- ción de la plaqueta con la pared vascular y el deterioro de la función endotelial, incluyendo la lesión del glicocálix, participan activamente en este proceso. Parece existir un efecto directo de algunas toxinas uré- micas que afectan a enzimas relacionadas con la hemosta- sia. La acumulación de ácido fenilacético o p-cresol inhibe la ON-sintetasa y reduce la producción de ON. Asimismo, el indoxil-sulfato (9) aumenta el estrés oxidativo y estimula la progresión de la esclerosis glomerular, la arteriosclerosis y la hiperactividad plaquetar.También se ha descrito un aumen- to de fosfatidilserina expuesta en las plaquetas y niveles elevados de P-selectina así como del receptor PAC-1 del fi- brinógeno, lo que incrementa la formación de agregados de leucocitos y plaquetas y produce un aumento de la reactividad plaquetar provocada por la formación de radicales libres en los neutrófilos. Por otra parte, la actividad antioxidante de las pla- quetas disminuye con la ERC y en la enfermedad renal terminal varía según el tipo de tratamiento sustitutivo empleado, siendo la diálisis peritoneal la que la preserva mejor esta actividad (10). Uno de los factores que parece estar involucrado en la hipercoagulabilidad de los pacientes con ERC es la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que se asocia a aumento de fibrinógeno, dímero D y PAI-1. Además, se sabe que en la ERC, los coágulos de fibrina son más densos y rígi- dos, menos permeables y menos susceptibles a la fibrinolisis. Existe un aumento de la formación de fibrina y un descenso de la capacidad fibrinolítica (11). Un detalle interesante es que el trasplante renal parece corregir muchos de los trastornos de hipercoagulabilidad del paciente con ERC (12). El endotelio es crucial en la hemostasia, ya que secreta diferentes factores moduladores como PAI-1 y FvW, expresa receptores importantes en el control de la coagulación como la trombomodulina o el receptor endotelial de la proteína C, participa en la regulación del tono vascular, regula el estrés oxidativo y la respuesta inflamatoria, y produce la liberación de micropartículas (MP). La disfunción endotelial es una de las alteraciones más importantes de los pacientes con ERC (13) relacionada con la enfermedad cardiovascular. La presencia de albuminuria refleja la gravedad de la lesión endotelial glomeru- lar y puede también inducir a ETV. Las MP son generadas durante la activación celular secun- daria al proceso inflamatorio. Diversos trabajos han descrito el aumento de MP de diferentes orígenes celulares en pacientes con ERC. Sus efectos procoagulantes están relacionados con la presentación de fosfatidilserina (FS) y factor tisular en su superficie. En la ERC en estadio final, tanto el medio urémico como los cambios hemodinámicos durante la HD contribu- yen a la generación de MP. La elevación de MP endoteliales parece asociarse significativamente con la disfunción vascular y arteriosclerosis en la enfermedad renal (14). El aumento de fósforo inorgánico contribuye también al riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con ERC, pero también en individuos sanos. La hiperfosfatemia es un factor de riesgo cardiovascular en los pacientes con ERC, ya que promueve la calcificación vascular y ejerce una acción directa sobre la señalización y activación celular de los vasos, disminuyendo la expresividad de anexina II y aumentando la generación de MP endoteliales (15). SÍNDROME NEFRÓTICO El síndrome nefrótico (SN) se define por la pérdida urinaria de más de 3 gramos de proteína al día (cociente proteína/creati- nina en orina > 300-350 mg/mmol), hipoalbuminemia inferior a 25 g/l, edemas y dislipemia grave. Los pacientes con SN tie- nen un aumento del riesgo de ETV, particularmente trombosis de la vena renal, trombosis venosa profunda (TVP) y embo- lismo pulmonar (16). Este aumento de riesgo es provocado