Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 2 1 5 — 5 . N e f r o l o g í a El rechazo humoral crónico es la causa más importante de vasculopatía del injerto que conduce a su pérdida prematura. Está caracterizado por la presencia de anticuerpos circulantes donante-específicos que interactúan con el endotelio de la microcirculación, conduciendo a un estado proinflamatorio, activación de linfocitos T y microangiopatía trombótica, simi- lar a la observada en el síndrome hemolítico urémico. Los anticuerpos anti-HLA-II se asocian más frecuentemente con rechazo humoral y tienen peor pronóstico que los anti-HLA-I, siendo más frecuentes en pacientes con lesiones endoteliales glomerulares (glomerulopatía del trasplante). Algunas obser- vaciones sugieren que la trombomodulina puede desempeñar un papel en el rechazo humoral y en particular en el daño endotelial observado durante el rechazo humoral. Las lesio- nes microangiopáticas observadas podrían estar relacionadas con su efecto directo sobre la expresión de trombomodulina sobre la superficie endotelial (22). Aunque la presencia de trombofilia hereditaria puede contribuir al riesgo trombótico, existe controversia sobre si debe realizarse un escrutinio de trombofilia a los pacientes candidatos a trasplante renal. Debemos hacer una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo, y en aquellos pacientes con factores clínicos relevantes, tal vez sería aconsejable valo- rar la existencia de la mutación del factor V Leiden o la mu- tación 20210A del gen de la protrombina. En pacientes de alto riesgo deberíamos realizar un estudio más exhaustivo que incluya los anticuerpos antifosfolípidos. Otro factor añadido es la medicación inmunosupresora. Los esteroides e inhibidores de la calcineurina tienen propie- dades protrombóticas. Sirolimus y everolimus se han asociado con microangiopatía trombótica y se ha observado una alta incidencia de ETV en pacientes tratados con everolimus (23). TROMBOSIS DE LOS ACCESOS VASCULARES Hay varios tipos de acceso vascular para HD, incluyendo injer- tos y catéteres; las fistulas arterio-venosas (FAV) son las pre- feribles, ya que tienen menor riesgo de infección y complica- ciones. La trombosis de los accesos vasculares es un problema importante en los pacientes en HD. Uno de los factores clave para el desarrollo de trombosis de las FAV es la estenosis en la zona de anastomosis, más que una alteración particular de la hemostasia. La estenosis ocurre preferentemente en el lado venoso y se define como una proliferación rápida de algunos tipos celulares que conducen a la hiperplasia de la íntima (macrófagos, células musculares lisas y fibroblastos) de- bida a los cambios urémicos en pacientes con enfermedad renal terminal añadidos al estrés quirúrgico. Otros factores que influyen en la trombosis de los accesos vasculares son la hipoxia, las punciones repetidas del acceso vascular para la realización de la HD, el aumento del estrés de cizallamiento de la célula endotelial venosa debido a su mayor flujo en la fístula y la disminución de la producción local de ON (24). Además, pueden influir los factores de riesgo cardiovascular clásicos e incluso factores trombofílicos hereditarios o adquiridos (24). TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN EL PACIENTE RENAL El riñón es responsable de la eliminación de diferentes fárma- cos y sus metabolitos, ya sea por filtración glomerular como por secreción tubular, de modo que pueden acumularse en los pacientes con ERC (25). Antiagregantes No hay unas recomendaciones claras en cuanto al uso de antiagregantes en los pacientes con ERC, así que deberemos individualizar el tratamiento para cada paciente en función de sus perfiles de riesgo, tolerancia y sus características clínicas (diabetes, dislipemia, etc.). Diversos estudios han corroborado la existencia de un aumento de la hiperreactividad plaquetar (HRP) como causa de una respuesta insuficiente a los antiagregantes en ERC, que es más acusado en aquellos pacientes en los que coexisten la diabetes mellitus y la ERC por efecto sinérgico (26). Aunque la razón de la hiperreactividad plaquetar también podría ser debida a las mayores comorbilidades de estos pacientes más que al propio fallo renal, la asociación entre ERC e HRP es un determinante de la aparición de eventos trombóticos después de intervención coronaria percutánea y colocación de próte- sis de stent. La aspirina tiene un escaso efecto como antitrombótico en la ERC y no mejora incrementando la dosis. No aumenta el riesgo de hemorragias mayores, pero multiplica por tres el riesgo de hemorragia menor. La aspirina presenta una mala respuesta farmacodinámica en los pacientes con ERC, lo que se asocia a un aumento de la resistencia a este fármaco que puede estar relacionada con un incremento de la morta- lidad. Por otra parte, parece probado que el empeoramiento de la función renal es más frecuente entre los pacientes some- tidos a tratamiento con aspirina a largo plazo, a excepción de los pacientes diabéticos (27). En cuanto a los inhibidores del receptor P2Y12, se ha de- mostrado que en la ERC existe una pobre biodisponibilidad del metabolito activo del clopidogrel debida a la reducción de la actividad del citocromo CYP450, lo que produce un incremen- to de la HRP residual, la cual va aumentando progresivamente