Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 1 6 — con el empeoramiento de la función renal. Esta HRP en la ERC grave provoca un menor efecto terapéutico del clopi- dogrel, que aún es más bajo en los pacientes diabéticos con nefropatía diabética (26). En cuanto a otros inhibidores del receptor P2Y12, prasu- grel parece más eficiente en prevenir la trombosis de stent en pacientes con eFG < 60 ml/min y ticagrelor se ha mostrado superior al clopidogrel, independientemente del FG, e inclu- so su beneficio clínico puede ser superior en pacientes con ERC (25). Anticoagulantes La decisión de anticoagular a un paciente es difícil, y lo es más en pacientes con ERC. Existen relativamente pocos ensayos clínicos aleatorizados que incluyan a pacientes con ERC grave, con lo que la evidencia disponible es escasa. En estos pacientes deberemos considerar cuidadosamente la gravedad de la in- suficiencia renal, el grado de proteinuria, el estado nutricional, la presencia de comorbilidades y las medicaciones asociadas. Entre las distintas opciones de tratamiento (heparinas, anti vitaminas K y anticoagulantes directos), deberemos escoger los fármacos con menor riesgo de sangrado y con un benefi- cio neto claro (28,29). Heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular La heparina no fraccionada (HNF) se metaboliza especialmen- te en el sistema retículo-endotelial con un aclaramiento renal por debajo del 10 %, por lo que sigue siendo el anticoagulante de elección en pacientes con ERC grave y en pacientes crí- ticos con fallo renal, ya que tiene una vida media corta y su acción se revierte fácilmente con protamina. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) difieren considerablemente entre sí con respecto a su peso molecular y farmacocinética y en su bioacumulación en la insuficiencia renal, ya que se eliminan en mayor o menor grado por vía renal. En general, a menor peso molecular mayor bioacumu- lación. Diversos metaanálisis confirman el riesgo de hemorragia en la ERC con las HBPM a dosis terapéuticas. En general no deben ajustarse las dosis en pacientes con ERC discreta y moderada (eFG > 30 ml/min/1,73 m 2 ), pero se ha demos- trado que el grado de bioacumulación no es el mismo en todas las HBPM, siendo superior para enoxaparina, por lo que debe reducirse la dosis de este fármaco al 50 % para eFG < 30 ml/min/1,73 m 2 . Algunos datos sugieren que el riesgo he- morrágico de enoxaparina es más alto que para otras HBPM a pesar de la reducción de dosis (29).Tanto dalteparina como tinzaparina han demostrado ser seguras en la insuficiencia re- nal (30,31). Fondaparinux está en principio contraindicado en ERC avanzada debido a que se elimina casi por completo por vía renal. En aquellos casos en que deba ser imprescindible su uso, deberán controlarse escrupulosamente los niveles de actividad anti-Xa (29). La HNF se ha relacionado con la pérdida de densidad mi- neral ósea, disminuyendo la formación de hueso, aumentando la reabsorción o ambas, probablemente por inhibición de la osteoprotegerina (32). En los pacientes en HD esto puede tener un impacto negativos, dado que estos enfermos están constantemente expuestos a la heparina para anticoagular los circuitos de diálisis. Asimismo, la HNF tiene un efecto sobre el metabolismo lipídico por activación de la lipoproteína-lipasa y sobre al sistema renina-aldosterona. Las HBPM parecen tener menor impacto sobre el metabolismo óseo y del sistema renina- aldosterona, pero no sobre el metabolismo lipídico. Antivitaminas K Las indicaciones de tratamiento anticoagulante en ERC son las mismas que en otros individuos que requieran anticoagula- ción. Sin embargo, el manejo efectivo y seguro de los pacien- tes con ERC o HD es complejo dada su tendencia hemorrá- gica (33). Además, debemos tener en cuenta que existe un déficit subyacente de vitamina K en los enfermos renales, es- pecialmente en tratamiento sustitutivo con HD (34), y una calcificación vascular crónica que puede exacerbarse con las antivitaminas K (AVK) (35). El manejo de la anticoagulación en la ERC requiere así consideraciones especiales para minimizar las complicaciones y asegurar un buen control de INR. Las AVK se metabolizan por vía hepática y se eliminan por vía renal solo en un 10-15 %, por lo que en teoría serían el anticoagulante de elección de la ERC. Sin embargo, existe una alteración del mecanismo de metabolización de las AVK así como mayor sensibilidad a las interacciones medicamentosas relacionadas con la isoenzima CYP450 2C9, lo cual provoca un aumento de la variabilidad de los valores de INR, especial- mente en los pacientes de más de 70-75 años. La morbilidad del tratamiento aumenta con la edad debido a la disminución “fisiológica” de la función renal. Además, la disminución de la masa corporal y el contenido del agua disminuyen el volumen de distribución de los fármacos, lo que afectará también a sus niveles plasmáticos (25). Contrariamente, los pacientes con síndrome nefrótico suelen necesitar dosis más elevadas de AVK por el aumento de síntesis hepática. Los pacientes con ERC tienen un peor control de anticoa- gulación, ya que es difícil alcanzar un tiempo en rango terapéu- tico (TRT) superior a 65-70 % (36). El TRT es relativamente pobre entre todos los niveles de función renal, especialmente