Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 2 1 7 — 5 . N e f r o l o g í a en los pacientes en HD. Todo ello conlleva a que deban ser controlados más a menudo y deban ajustarse las dosis fre- cuentemente. Los pacientes en estadios 3 a 5 sin necesidad de diálisis requieren dosis más bajas de AVK, tienen más a menu- do INR supraterapéuticos (� 4) y un mayor riesgo hemorrá- gico. El riesgo de hemorragia intracraneal asociado a INR � 4 es varias veces superior en ERC avanzada. Cuanto menor es el TRT mayor es el riesgo de ictus o hemorragia en ERC (37). Algunos estudios mostraban un aumento de la tasa de ic- tus en pacientes en HD y AVK (38), pero ello probablemente era debido al mal control del INR, especialmente en los pri- meros 90 días de inicio de AVK. Estos estudios son difíciles de interpretar, pero parece clave conseguir un INR estable. ElTRT debería ser > 70 %, algo difícil de alcanzar en estos enfermos (37,39). Por otra parte, es muy probable que en todos los pacientes en que se prescribe AVK tengan un riesgo mayor de complicaciones cardiovasculares, lo que puede influir sobre la tasa más alta de ictus. Este efecto, denominado “confusión por indicación”, puede explicar el sesgo de no obtener beneficio de las AVK e incluso aumentar el riesgo trombótico. Una nueva AVK, tecarfarina, puede significar un avance en el tratamiento anticoagulante en la insuficiencia renal (40). Este fármaco es metabolizado por el enzima carboxiles- terasa-2, evitándose así las interacciones de las drogas con CYP450 y consiguiéndose una anticoagulación más estable. La carboxilesterasa-2 no es inhibida en la insuficiencia renal, de modo que la ERC no afecta el aclaramiento de tecarfarina. Actualmente, las guías internacionales recomiendan el uso de AVK en los pacientes con AF y ERC con un claro beneficio neto (41). En general, la anticoagulación oral debe ser reco- mendada en la mayoría de pacientes con alto riesgo de ictus (CHADS 2 -VASc � 2), insuficiencia renal y riesgo bajo-inter- medio de sangrado (42). Debe controlarse cuidadosamente el INR y mantener a los pacientes en rango el mayor tiempo posible intensificando los controles, especialmente durante las primeras semanas de inicio de tratamiento (41). Los controles de INR deberán realizarse cada 3 semanas en pacientes en es- tadio 3-4 y cada 2-3 semanas en estadio 5 o HD. Las tasas de sangrado son superiores durante las primeras 6 a 8 semanas. Anticoagulantes orales directos Hay diferencias importantes entre los distintos anticoagulan- tes orales directos (ACOD) en cuanto a su eliminación renal. En general, esta disminuye con la progresión de la enfermedad renal. Los pacientes en tratamiento con ACOD e insuficiencia renal pueden estar expuestos a un aumento de riesgo de san- grado por bioacumulación (43). En la estimación del filtrado glomerular (eFG) la ecuación CKD-EPI puede ser el método de elección para determinar el estadio de la ERC en el contexto de la dosificación de los ACOD, a pesar de que en los ensayos clínicos pivotales se utilizó principalmente la ecuación de Cockroft-Gault (CG). Los clínicos deben conocer plenamente las consecuencias que tiene el uso de las fórmulas MDRD o CKD-EPI en lugar de CG, en especial en pacientes con deterioro de la función renal moderada-grave y en los ancianos, en quienes la dis- crepancia entre las tres ecuaciones es máxima (44). Se debe optar por el fármaco y la posología que optimice la relación riesgo-beneficio de la situación clínica específica de un pa- ciente concreto (45). En general, los ACOD reducen el riesgo hemorrágico y tie- nen más ventajas que las AVK hasta que la función renal evolucio- na a estadio 5 (46). En pacientes con ERC moderada, se observa una reducción de ictus y embolismo sistémico junto a un mejor perfil de seguridad respecto a hemorragias mayores comparados con AVK (47). Los ACOD reducen el riesgo hemorrágico global un 19 % en pacientes con ERC en estadios 2-3 (28). Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología consideran que el uso de ACOD es eficaz y seguro en pacientes con ERC moderada (eFG entre 30 y 49 ml/min/1,73 m 2 ) en comparación con AVK. En estadios más avanzados de insuficiencia renal o pa- cientes en diálisis, es aconsejable el uso de antivitaminas K (48). La progresión de la enfermedad renal se caracteriza por fluctuaciones del filtrado glomerular provocadas por episodios de agudización o patologías intercurrentes que pueden hacer peligroso el uso de ACOD al aumentar el riesgo de sangrado. Es necesario el control periódico de la función renal, espe- cialmente en aquellos pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m 2 y ser precavido en la ERC de discreta a moderada (49). La tabla III muestra las recomendaciones de ajustes de dosis de los distintos ACOD en la ERC. Dabigatran se elimina en el 85 % por vía renal. La vida me- dia aumenta de 14 a 16, 19 y 28 horas en pacientes con ERC discreta, moderada y grave, respectivamente. El aumento de eficacia observado en la ERC y en ancianos puede ser debido al aumento de la concentración del fármaco, con elevación del riesgo de sangrado (50). No es un fármaco de elección en la ERC moderada-grave (51). Dabigatran es dializable. En el caso de rivaroxaban la influencia de la función renal sobre el aclaramiento de rivaroxaban es moderada, incluso en pacientes con ERC grave, aunque se elimina en un 60 % por vía renal. El área bajo la curva aumenta respecto a los sujetos sanos en un 44, 52 y 64 % en la ERC discreta, moderada y gra- ve, respectivamente (19). Se recomienda disminuir la dosis a 15 mg/día cuando el FG es de 30 a 40 ml/min. No se ha observado un exceso de sangrado mayor o menor respecto a las AVK. La excreción renal de apixaban es de un 27 %. Los pa- cientes con FA y disminución de la función renal tienen una menor incidencia de hemorragias mayores con este fármaco comparado con otros ACOD (52-53). Apixaban parece ser seguro también en pacientes con más de 75 años y, debido