Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 1 8 — a su menor eliminación renal, debe ser de elección en los pacientes ancianos con FG entre 30 y 60 ml/min/1,73 m 2 (52,54). Edoxaban es el último ACOD comercializado. Su excreción renal es de un 50 %. Se recomienda disminuir las dosis a la mi- tad en caso de ERC moderada-grave (30 mg/día). En pacientes con ETV aguda no se observó aumento de las complicaciones hemorrágicas con FG entre 30 y 60 ml/min/1,73 m 2 (55). Los ACOD se asocian a un riesgo menor de ictus he- morrágico comparado con AVK en pacientes con ERC, y es apixaban el que demuestra un menor riesgo con eFG < 50 ml/min (52). Dado el beneficio neto que han demostrado los ACOD, son necesarios nuevos ensayos clínicos en pacien- tes con ERC avanzada o en diálisis que se podrían beneficiar de estos tratamientos. En general podemos decir que edoxa- ban y apixaban tienen un mejor perfil clínico que dabigatran y rivaroxaban en los pacientes con ERC (47). COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN EL PACIENTE RENAL Trombopenia inducida por heparina No es una complicación más frecuente entre los pacientes con ERC, aunque parece existir una menor incidencia en los pacientes en HD, sometidos a exposición continua a la hepari- na durante la HD, ya que raramente desarrollan trombopenia inducida por heparina (TIH). Algunos mecanismos pueden ser responsables de esta baja incidencia, como la exposición sisté- mica repetida a grandes cantidades de heparina o la elimina- ción del PF4 durante la diálisis, pueden alterar el cociente PF4/ heparina de manera que dificulta la formación de complejos de mayor peso molecular que son los que fijan preferente- mente los anticuerpos anti-PF4/heparina (56). Argatroban es el anticoagulante indicado para la heparini- zación de circuitos en pacientes con TIH al eliminarse por vía hepática sin necesidad de ajuste de dosis (57). Tiene la des- ventaja de que solo puede administrarse por vía endovenosa. Nefropatía por anticoagulantes La nefropatía inducida por anticoagulantes es una complica- ción grave y está asociada con un aumento sustancial de la tasa de mortalidad y progresión de la insuficiencia renal (58). Se ha descrito especialmente relacionada con las AVK y no es una complicación que sea tenida frecuentemente en mente por los médicos. Suele ocurrir al inicio del tratamiento con anticoagulantes sin correlación entre el grado de elevación del INR y la magnitud del aumento de creatinina. Se observó que un porcentaje importante de pacientes que presentaban un INR > 3 desarrollaban de manera aguda un au- mento inexplicable de la creatinina superior a 0,3 mg/dl (0,61 ± 0,44), con presencia de hematíes en el espacio de Bowman y los túbulos, además de cilindros hemáticos en túbulos, con daño tubular agudo e inflamación intersticial. Así, estos enfermos mos- traron una aceleración de la progresión de su ERC.Aunque esta complicación no es exclusiva de la ERC, afecta más frecuente- mente a este grupo de pacientes. La nefropatía relacionada con los anticoagulantes también se ha descrito en pacientes en trata- miento con dabigatran y rivaroxaban (58). Calcificación heterotópica y calcifilaxis Las AVK interfieren con la gammacarboxilación de la proteína Gla de la matriz y la osteocalcina, lo que puede acelerar el proceso de calcificación vascular. En parte, las complicaciones cardiovasculares en la ERC pueden atribuirse a calcificación coronaria. Una baja ingesta de vitamina K1 y la desnutrición en HD (34) pueden ser en parte responsables de la calcificación vascular en estos pacientes, que el tratamiento con AVK pue- de agravar. La forma más grave de calcificación heterotópica es la arteriolopatía urémica calcificante (calcifilaxis) (35). Tabla III Modificación de las dosis de ACOD en la ERC Anticoagulante Criterio para reducir dosis Dosis reducida Dabigatran eFG < 50 ml/min/1,73 m 2 110 mg/12 horas Rivaroxaban eFG < 50 ml/min/1,73 m 2 15 mg/24 horas Apixaban Dos de los siguientes criterios: • Edad � 80 años • Peso � 60 Kg • Creatinina � 1,5 mg/dl 2,5 mg/12 horas Edoxaban eFG < 50 ml/min/1.73 m 2 30 mg/24 horas