Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I . E L L A B O R A T O R I O D E H E M O ST A S I A — 2 2 — a los vasos sanguíneos. Esta concentración de FT alrededor de la vasculatura se ha denominado “envoltura hemostática”. También hay evidencia científica que sugiere que el FT puede estar presente en micropartículas circulantes. La naturaleza y la función de este FT circulante están siendo estudiadas por diferentes grupos de investigación, con unos resultados que sugieren que se encuentra en niveles bajos en pacientes sanos, y se acumula en trombos patológicos (5). Además, las células endoteliales in vivo no expresan FT, excepto posiblemente du- rante la invasión por células cancerosas. Dada la localización del FT, parece plausible que los procesos asociados con el ralentí no sean intravasculares, sino que puedan ocurrir en el espacio extravascular. Se conocen al menos dos mecanis- mos que pueden concentrar factores de coagulación plasmá- ticos alrededor de la vasculatura: 1. La entrada en el espacio extravascular de proteínas de la coagulación en función de su tamaño, de forma que pequeñas proteínas entran fácilmente mientras que grandes proteínas no parecen llegar a la extra- vasculatura (6). Es el caso del factor FVII, que, unido al FT, se mueve hacia el espacio extravascular, llegando hasta los vasos sanguíneos (7,8). 2. Las proteínas capaces de unirse a la matriz extracelular. Como es el caso del FIX, que se une estrecha y espe- cíficamente al colágeno IV de la proteína de la matriz extracelular, quedando concentrado alrededor de los vasos sanguíneos. COAGULACIÓN La hemostasia es el conjunto de mecanismos que mantienen la sangre en estado fluido, para así garantizar la permeabilidad de los vasos y prevenir el sangrado ante una rotura. En primer lugar, se produce una vasoconstricción y la adhesión y agrega- ción plaquetaria en la zona de la rotura (hemostasia primaria). Seguidamente, se desencadena la coagulación para formar y consolidar el coágulo de fibrina, y finalmente, la fibrinolisis para eliminar el coágulo una vez ha realizado su función (hemosta- sia secundaria).Todos estos mecanismos están perfectamente sincronizados y la alteración de alguno de ellos puede conlle- var una trombosis o una hemorragia. Las plaquetas son células anucleadas que se originan de la fragmentación del citoplasma de megacariocitos maduros. Su compleja organización estructural les permite responder a es- tímulos variados y así desempeñar su función en la hemostasia. Así, al producirse una lesión se exponen proteínas adhesivas como el colágeno, factor von Willebrand (FvW), fibronectina, laminina, vitronectina y trombospondina que favorecen la ad- hesión y activación plaquetaria sobre la matriz extracelular que ha quedado expuesta. Las plaquetas se unen a través del re- ceptor Ib-V-IX, lo cual activa al receptor IIb-IIIa. Esta activación permite que se una a él fibrinógeno y cree puentes entre dos o más plaquetas, formándose un agregado plaquetario.Tras la activación, las plaquetas sufren un cambio de forma y liberan el contenido de sus gránulos, que contienen sustancias proa- gregantes (ADP; tromboxano A 2, TxA 2 ; FvW; fibrinógeno; trom- bospondina y fibronectina) y procoagulantes (fibrinógeno, FV, factor 4 plaquetario y fosfatifdilserina). La liberación del ADP y TxA 2 potencia la agregación plaquetaria para así formar el tapón hemostático primario. Además, con el daño endotelial se expone gran cantidad de FT al torrente circulatorio, que normalmente está encripta- do en el endotelio. Este FT, junto con los fosfolípidos que ex- ponen las plaquetas agregadas, concentra cargas negativas que activan la coagulación de forma casi simultánea a la hemosta- sia primaria. La cascada de la coagulación la forman diversas proteínas, casi todas enzimas, que circulan en forma inactiva (proenzimas), y que se activan unas a otras secuencialmente formando una cascada de reacciones enzimáticas en presencia de un cofactor no enzimático. Clásicamente, la coagulación sanguínea se puede activar por dos vías: la vía intrínseca (o fase de contacto), que se inicia por exposición del FXII a superfi- cies cargadas negativamente, y la vía extrínseca, que es la prin- cipal vía de activación fisiológica y se inicia por la exposición de FT al torrente circulatorio. Ambas vías convergen en la vía común con la generación de trombina que activa al fibrinó- geno para formar la malla de fibrina que conforma el coágulo sanguíneo (o tapón hemostático secundario) que atrapa en él a las plaquetas, y es mucho más estable que el tapón primario anteriormente formado. La cascada clásica de la coagulación sanguínea ha sido sustituida por un modelo celular que contempla las fases de iniciación, amplificación y propagación porque refleja con más precisión el papel de la hemostasia in vivo (Figura 1). La trombina es el único enzima de la coagulación capaz de convertir al fibrinógeno en fibrina, pero, además, ejerce otras muchas funciones dentro y fuera de la coagulación. Las primeras trazas de trombina son esenciales en el inicio de la coagulación, ya que activan receptores celulares del FV y FVIII y se activan a sí mismos. También activa a las plaquetas, así como al FXIII, el cual estabilizará al coágulo de fibrina y al FXI.Todas ellas son reacciones de retroalimentación positivas. Sin embargo, la trombina también es capaz de iniciar una de las vías anticoagulantes más potentes: la vía de la proteína C, lo cual reduce la propia formación de trombina (retroalimen- tación negativa). La fibrina estabilizada forma un entramado fibrilar tridi- mensional en el que quedan atrapadas células sanguíneas, lo cual hace todavía más impermeable al coágulo. Además, las he- bras de fibrina se fijan muy bien a diferentes células, como las plaquetas, fibroblastos, células musculares lisas y a proteínas ad- hesivas, lo cual asegura una fijación del coágulo que impide su embolización. La trombina también queda atrapada por el coá-