Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 2 2 — la expresión celular génica a través de la señalización de la vía de las PAR (protease-activated receptors), que produce la liberación de citocinas proinflamatorias como la interleuquina 6 (IL-6), IL-8 e IL-10. De manera inversa, la inflamación estimula la activación de la coagulación al inducir moléculas de adhesión y procoa- gulantes en el endotelio celular y en los monocitos. El factor tisular (FT), aislado o formando el complejo FT-FVIIa, disminuye la expresión de trombospondina e induce el factor de creci- miento vascular (VEGF) y a la vez más FT. Todo esto estimula la angiogénesis, la adhesión y la migración celular, además de inducir la supervivencia de células tumorales que iban dirigidas directamente a la apoptosis. El procoagulante del cáncer (PC) es una cisteína proteasa que se expresa en la superficie de las células cancerígenas, puede inducir directamente la activación del FX independien- temente del FVIIa, promoviendo de esta manera la prolifera- ción vascular. La trombina promueve la expresión de FT y de factores de crecimiento como el VEGF y el factor de creci- miento plaquetar, a través de la señalización de la vía de las PAR en la superficie de las células cancerígenas y/o endotelia- les y de la activación plaquetar. Parece que la activación de la coagulación facilita el creci- miento y la progresión del cáncer. Por otro lado, la fibrina es una excelente matriz para la angiogénesis, a la vez que protege de la proteólisis. Las células cancerígenas pueden expresar di- ferentes proteínas que intervienen tanto en la inhibición como en la activación del sistema fibrinolítico (uPA, tPA, PAI-1, PAI-2) que resulta en la conservación de la malla de fibrina, la inva- sión tumoral, la proliferación celular y la metástasis (2). CÁNCER Y RIESGO TROMBÓTICO Riesgo trombótico El TEV es una complicación frecuente de los pacientes con cán- cer. Un 20 % de todos los casos de TEV ocurren en pacientes con cáncer. La incidencia absoluta varía dependiendo del tipo de tumor, del estadio y del tratamiento oncológico. El riesgo de recurrencia de TEV, a pesar del tratamiento, es el triple que en los pacientes sin cáncer. Además, el riesgo de sangrado relacio- nado con el tratamiento es entre 2-6 veces superior al de la población general. El momento de más riesgo deTEV es duran- te los 3 primeros meses desde el diagnóstico del cáncer (odds ratio [OR] 54) y el factor que más se relaciona es la presencia de metástasis (OR 20). Aunque existen discordancias sobre el riesgo relativo en relación con la localización y la histología del tumor, parece claro que el riesgo de TEV no es el mismo para todos los tumores. Algunos estudios poblacionales han situado a los tumores hematológicos, pulmón, gastrointestinales, pán- creas y sistema nervioso central (SNC) como los más trombo- génicos, con una OR > 20 en todos ellos (3). En cuanto al ries- go relacionado con el tratamiento oncológico, se ha descrito la quimioterapia como un factor de riesgo independiente de TEV. Además de la quimioterapia, otros tratamientos como los trata- mientos hormonales, antiangiogénicos y tratamientos de sopor- te como los corticoides, la eritropoyetina (EPO) o los factores de crecimiento también han demostrado aumentar el riesgo de TEV (Tabla I). Figura 1. Tríada de Virchow en el cáncer. Hipercoagulabilidad: FT, MP, mucinas, citoquinas, inflamación, NETs Lesión endotelial: Infiltración tumoral, quimioterapia, hipoxia, inserción CVC Alteración del flujo sanguíneo: Inmovilización, síndrome compresivo, CVC CVC: catéter venoso central; FT: factor tisular; MP: micropartículas; NETs: neutrophil extracelular traps.