Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 2 2 3 — 6 . O n c o l o g í a Tratamiento del TEV en el cáncer El objetivo del tratamiento anticoagulante en el cáncer es pre- venir la recurrencia del TEV con el menor riesgo hemorrágico. El balance riesgo-beneficio del tratamiento puede ir cambian- do dependiendo de diferentes factores que pueden ir apare- ciendo en relación con la enfermedad neoplásica (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, trombocitopenia, etc.). Los fármacos antivitamina K (AVK) tienen múltiples limi- taciones en los pacientes con cáncer. La quimioterapia pue- de provocar lesiones en la mucosa oral e intestinal, así como náuseas y diarreas que pueden disminuir la ingesta y la absor- ción del fármaco. Además, existen interacciones farmacológi- cas y con la dieta que hacen que los niveles del International Normalized Ratio (INR) con frecuencia sean infraterapéuti- cos o supraterapéuticos. La heparina de bajo peso molecular (HBPM), además de un perfil farmacocinético más estable, ha demostrado una disminución significativa del riesgo de recu- rrencia deTEV, sin diferencias en el sangrado mayor compara- do con los AVK (Tabla II). En el estudio CLOT, 676 pacientes con cáncer activo se randomizaron en dos ramas: una recibió dalteparina en mo- noterapia (175 UI/kg/día durante el primer mes, seguido de una reducción de la dosis al 75 % durante los siguientes 5 meses) o dalteparina seguido de AVK durante 6 meses. Durante el seguimiento, un 9 % de los pacientes tratados con dalteparina y un 17 % de los tratados con AVK pre- sentaron una recurrencia del TEV (hazard ratio [HR] 0,48, 95 %, intervalo de confianza [IC] 0,3-0,8). No se observaron diferencias significativas en el sangrado mayor (6 vs. 4 %). Recientemente, el estudio CATCH, comparó 6 meses de tratamiento con tinzaparina en monoterapia con AVK en pacientes con TEV y cáncer. La incidencia de recurrencia en los dos grupos de tratamiento fue comparable (7 vs. 10 %; HR 0,65, 95 % IC 0,4-1,0). Tampoco hubo diferencias signi- ficativas en el sangrado mayor (2,7 vs. 2,4 %), mientras que, en el sangrado no mayor clínicamente significativo, se redujo el riesgo en un 42 % en el grupo de tinzaparina (11 vs. 15 % HR 0,58, 95 % IC 0,4-0,8). Estos resultados van en la misma línea que los estudios previos que demuestran que la HBPM es más eficaz e igual de segura que los AVK en el tratamiento del TEV de los pacientes con cáncer. De los 6 estudios de tratamiento que comparan los anti- coagulantes orales de acción directa (ACOD) con los AVK en la población general, que incluyen 27.000 pacientes, un 5 % tenían cáncer. El análisis de este subgrupo de pacientes demostró una disminución significativa del riesgo de recurrencia deTEV en los pacientes tratados con los ACOD comparado con los AVK, sin diferencias en el riesgo de san- grado mayor. Sin embargo, estos resultados deben interpre- tarse con cautela, debido a que la población estudiada no es comparable con la población de los estudios de tratamiento de TEV y cáncer y el fármaco comparador son los AVK y no la HBPM, que ya ha demostrado ser superior a los AVK en la prevención de recurrencias de TEV en los pacientes con cáncer (5). En cuanto a la duración, no disponemos de estudios que evalúen el tratamiento más allá de los 6 meses. Debido al alto riesgo de recurrencia, se recomienda extender el tratamiento en los pacientes con cáncer activo o que están en tratamiento oncoespecífico. En el momento de decidir la prolongación del tratamiento, siempre debe ser sopesado el riesgo de recurren- cia contra el riesgo de hemorragia, teniendo en consideración la calidad de vida y las preferencias del paciente. No dispone- mos de suficientes datos que nos permitan saber cuál es el tratamiento de elección a partir de los 6 meses. . Tabla I Factores de riesgo de TEV en pacientes con cáncer Dependientes del paciente Dependientes del tumor Dependiendes del tratamiento • Edad avanzada • Raza • Obesidad (> 35 kg/m 2 ) • Sexo • Comorbilidades (infección activa, EPOC, IRC, ICC) • Antecedentes de ETEV • Trombofília hereditaria • Localización primaria del tumor: páncreas, SNC, riñon, ovario, estómago, pulmón y tumores hematológicos • Estadio tumoral • Metástasis • Histología (más frecuente en adenocarcinomas) • Catéter venoso central • Quimioterapia • Terapia hormonal • Agentes eritropoyéticos • Transfusiones • Hospitalización • Agentes antiangiogénicos • Cirugía EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; IRC: insuficiencia renal crónica; SNC: sistema nervioso central.