Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 3 0 — Respecto a la profilaxis farmacológica (9,12-14), las HBPM son el fármaco de elección ya que no atraviesan la placenta, por lo que carecen de riesgo de hemorragia o malformacio- nes para el feto. Comparadas con la heparina no fraccionada (HNF), que es otra alternativa, tienen una vida media más larga (lo que permite usar una dosis única diaria), provocan menor desmineralización ósea y carecen prácticamente de riesgo de inducir una trombocitopenia inducida por heparina (TIH) (15), aunque sí que los anticuerpos desarrollados fren- te a la HNF tienen un alto riesgo de reacción cruzada con las HBPM. La profilaxis farmacológica se debería utilizar en las gestan- tes que cumplen criterios del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) que se recogen en la tabla I. Las dosis profilácticas de las HBPM autorizadas en España se recogen en la Tabla II. En cuanto a la actitud para el parto, se recomienda sus- pender la HBPM 24 horas antes, por lo que su programación es preferible, aunque este punto debe ser consensuado por el equipo (obstetra, anestesista y hematólogo) que atienda a la paciente (1). Con esta actitud, el riesgo de hemorragia posparto es inferior al 1 % (16). En los casos de reacción alérgica a las HBPM (lo más fre- cuente es la reacción cutánea local, que desarrolla un 1-2 %) o de aparición de TIH, el danaparoide o el fondaparinux son las alternativas disponibles (1,9), aunque ambas tienen una vida media prolongada que requiere precaución a la hora de pro- gramar el parto o la anestesia regional. En cuanto a los anti- coagulantes orales directos, presentaron teratogenicidad en los estudios experimentales por lo que están contraindicados en la gestación (1). Diagnóstico El diagnóstico clínico de la ETEV gestacional es muy poco fia- ble porque la sintomatología es muy inespecífica (edemas en miembros inferiores, disnea) y puede ocurrir en un embarazo fisiológico (17). La extensión de una TVP proximal a las venas pélvicas puede originar dolor abdominal, también muy inespe- cífico. Por tanto, se requiere un alto grado de sospecha clínica y la realización precoz de test diagnósticos objetivos para con- firmar o desechar el diagnóstico; la confirmación, sin embargo, solo se produce en un 10 % de los casos (18). La determinación del nivel de dímeros D no se recomien- da como test en la gestación, ya que se encuentran constitu- cionalmente elevados, sobre todo en el último trimestre y el puerperio (19). El mejor método para el diagnóstico de la TVP es la eco-doppler venosa con compresión, teniendo en cuenta que la mayor parte afecta al territorio proximal (iliofemoral), es- pecialmente del miembro inferior izquierdo (9,17,19). El valor predictivo negativo se sitúa en el 99,5% (20). En las gestantes con el test negativo pero con una alta sospecha clínica parece prudente repetir la eco-Doppler a los 3-7 días (17). En los casos en que se sospeche afectación iliocava y la eco-Doppler no sea diagnóstica, se puede considerar la resonancia magné- tica (RNM) abdominopélvica (9,19). En cuanto a la EP, en primer lugar se debería hacer una radiografía de tórax para excluir otras posibles patologías (9,17,19), ya que la dosis que recibe el feto es menor de 0,1 mGy, muy por debajo del umbral de riesgo para indu- cir malformaciones. Otras pruebas preliminares deben incluir Tabla II Dosis sugeridas de HBPM durante la profilaxis en el embarazo Peso Enoxaparina Tinzaparina Bemiparina Dalteparina < 50 kg 20 mg/día 3.500 U/día 2.500 U/día 2.500 U/día 50-90 kg 40 mg/día 4.500 U/día 3.500 U/día 5.000 U/día 91-130 kg 60 mg/día 7.000 U/día 5.000 U/día 7.500 U/día 131-170 kg 80 mg/día 9.000 U/día 7.500 U/día 10.000 U/día > 170 kg 0,6 mg/kg/día 75 U/kg/día 75 UI/kg/día 75 U/kg/día Dosis profiláctica alta (intermedia) en mujeres de peso 50-90 kg 40 mg/12 h 1 mg/kg/24 h 4.500 U/12 h 3.500 U/12 h 5.000 U/12 h Dosis terapéutica 1 mg/kg/12 h 1,5 mg/kg/24 h 175 U/24 h 115 U/kg/día 200 U/kg/día Fuente: RCOG 2009/SEGO 2012. RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.