Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 2 3 1 — 7. O b s t e t r i c i a , a n t i c o n c e p c i ó n y t r a t a m i e n t o h o r m o n a l s u s t i t u t i v o la saturación arterial de oxígeno (aunque solo se detecta hipoxemia en el 10 % de los casos) y un electrocardiograma (ECG), que puede mostrar alteraciones hasta en un 40 % de los casos (21). Para el diagnóstico objetivo de la EP es preferible la angio-TC helicoidal sobre la gammagrafía de ventilación-per- fusión, ya que tiene una mayor fiabilidad diagnóstica (22), sobre todo en los casos con alteraciones en la radiografía de tórax, aunque puede haber variaciones en los algoritmos se- gún la disponibilidad local de técnicas. En las guías actuales de diagnóstico de EP (19) ya no se recomienda la realización de una eco-Doppler venosa de ambos miembros inferiores, salvo que existan síntomas sugestivos de TVP, ya que la renta- bilidad diagnóstica es escasa en ausencia de ellos (21). Tratamiento Obviamente el tratamiento de la ETEV gestacional es la anti- coagulación y los fármacos de elección son las HBPM o, más raramente, la HNF (9,17,19,21), ya que no atraviesan la pla- centa ni se secretan en la leche materna. Las antivitaminas K (AVK) deben evitarse en el embarazo debido a que atravie- san la placenta y pueden causar malformaciones embrionarias, abortos y riesgo hemorrágico fetal (9). Igualmente, como ya se ha referido, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) mostraron teratogenicidad en los estudios experi- mentales, por lo que también deben evitarse (1). La duración del tratamiento es controvertida, aunque se recomienda mantener desde el diagnóstico hasta, al menos, 6 semanas tras la finalización de la gestación y siempre con un mínimo de 3 meses de duración (9,17,19,21,23). Las dosis terapéuticas de las HBPM autorizadas en España se recogen también en la Tabla II. No existe un consenso sobre la prefe- rencia de usar un régimen de dosis única diaria o de dos dosis, ya que la tasa de recurrencia es similar (24), aunque en algunas guías se recomienda la dosis cada 12 horas por un posible menor riesgo de complicaciones hemorrágicas (1). Tampoco existe consenso acerca de si mantener una dosis fija ajustada al peso inicial durante todo el embarazo, si aumentar la dosis en función de las modificaciones de este o si ajustar la dosis según los niveles de actividad anti-Xa a las 4-6 horas de la administra- ción subcutánea, para mantenerla en un rango de 0,6-1,0 uni- dades/ml si se administra dos veces al día, o superiores si se usa la dosis única diaria (9,13). Así, aunque la mujer gestante requiere dosis de HBPM un 25-30 % mayores de las habituales por el aumento de su aclaramiento renal, no se ha demostrado una mejor eficacia o seguridad clínicas con dicho ajuste (25). Los datos respecto al uso terapéutico de fondaparinux son limitados y provienen de series de casos. Se ha utilizado en alergia grave a HBPM o en casos de TIH (9). Es necesario tener en cuenta su efecto prolongado (36 horas) cuando se programe el parto o una anestesia regional. La fibrinolisis se reserva para los casos de EP masiva con inestabilidad hemodinámica o de TVP masiva con compromi- so del miembro afectado (17,26). El riesgo hemorrágico pare- ce similar al de pacientes no gestantes. Por último, el filtro de la vena cava inferior puede tener un papel en caso de EP recurrente pese a una correcta anticoa- gulación, la contraindicación absoluta a la anticoagulación o en mujeres en las que la ETEV se ha producido en un momento previo cercano al parto (1 mes aproximadamente) ante la ne- cesidad de suspender la anticoagulación de manera transitoria para el mismo (17,19,27). COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA DE CAUSA OBSTÉTRICA Concepto Es un síndrome clínico-patológico que puede manifestarse en diversas enfermedades asociadas a la gestación, consecuencia de una activación sistémica e incontrolada de la hemostasia y que conlleva la generación de coágulos de fibrina de forma extendida en la microcirculación, pudiendo originar un fallo multiorgánico. Del mismo modo, el consumo de plaquetas y de factores de la coagulación puede ocasionar un sangrado profuso e incontrolable. Fisiopatología Durante la gestación, existe una respuesta fisiológica adaptativa del sistema de coagulación, para minimizar el riesgo hemorrá- gico y donde la placenta tiene un papel clave. El trofoblasto desempaña dos funciones hemostáticas: permitir el flujo de sangre materna al espacio intervelloso y prevenir la formación de coágulos y, en segundo lugar, prevenir el sangrado en la interfase maternofetal. Estos objetivos contrapuestos se llevan a cabo gracias a la capacidad del sincitiotrofoblasto de adquirir propiedades similares a la célula endotelial, como la expresión de factor tisular en su membrana, entre otras. Cualquier situa- ción que rompa su integridad puede conllevar la liberación sis- témica de gran cantidad de este potente mediador, que active la coagulación plasmática. Epidemiología La tasa de coagulación intravascular diseminada (CID) du- rante la gestación difiere según cohortes entre el 0,03% y el 0,32 % (28), pero se relaciona con más del 25 % de las