Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 3 4 — que el 40 % de las HPP se desarrollan en mujeres de bajo ries- go; por lo tanto, la prevención debe ser universal para todas las gestantes. Otro concepto clave es que la estimación visual infravalora la pérdida hemática en un 35-50 %, especialmente cuando el sangrado es masivo (36), o que la hemorragia puede ser oculta. Por otro lado, las modificaciones fisiológicas del embarazo ha- cen que la gestante no manifieste inestabilidad hemodinámica hasta que exista una pérdida del 30-50 % del volumen circulan- te. El uso de un shock índex (ratio: frecuencia cardiaca/presión arterial sistólica) superior a 1,1 puede ser una forma objetiva de valorar el sangrado, independiente de la estimación visual. Tratamiento La supervivencia sin secuelas de la HPP depende directamen- te de la instauración precoz del tratamiento (concepto de la “hora de oro”). Para ello son fundamentales la alarma precoz, la comunicación entre profesionales y el abordaje multidisci- plinar, así como la existencia de protocolos de manejo de la hemorragia crítica en el centro. Los pilares fundamentales del tratamiento son: – Tratamiento etiológico de la causa del sangrado, mediante tratamiento médico secuencial con uterotónicos, si se sospecha una atonía, o tratamiento quirúrgico dirigido (legrado, taponamiento uterino con balón, suturas com- presivas, ligaduras vasculares o histerectomía). – Resucitación hemostática. La administración de hemode- rivados es el tratamiento básico de la hemorragia crítica. Como terapia inicial de elección para la reposición de la volemia se recomiendan los cristaloides, en lugar de coloides (ya que estos agravan la coagulopatía). El ob- jetivo es asegurar le perfusión crítica de órganos vitales y no la normalización de las cifras de tensión arterial, hasta que se controle el sangrado (“reanimación hipo- tensiva”). Se deben usar calentadores para fluidos para prevenir la hipotermia. Es controvertida la relación óptima de hemocomponentes (concentrados de hematíes, plasma fresco y plaquetas; 1:1:1 o inferior) en la hemorragia crítica, aunque se ha demostrado que la infusión de volúmenes elevados de plasma y plaquetas me- joran los resultados (37). Sin embargo, también es importante evitar transfusiones innecesarias que pueden conllevar mayor morbilidad asociada a la propia transfusión. Existe cada vez más evidencia de que la estrategia transfusional guiada por test vis- coelásticos puede reducir la necesidad de hemocomponentes y mejorar la morbilidad en el paciente sangrante (38). Múltiples estudios destacan el papel del fibrinógeno como predictor de la severidad de la HPP. Se recomienda tratamiento con concentrado de fibrinógeno (dosis inicial de 25-50 mg/kg) si la determinación plasmática por el método de Clauss es inferior a 2 g/l o el parámetro FIBTEM-MFC en ROTEM es inferior a 7 mm. Los resultados del estudio WOMAN (39) han permitido demostrar que la administración de ácido tranexámico reduce la muerte debida a sangrado en mujeres con HPP sin efectos adversos. Dicha administración debe ser precoz, en las pri- meras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es de 1 g en 10 minutos, seguida de una infusión endovenosa de 1 g cada 8 horas. El empleo de factor VIIa recombinante no se recomienda como medida rutinaria, en la HPP, estando desaconsejado su uso en su ficha técnica. El algoritmo terapéutico propuesto se recoge en la figura 3. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Y HEMOSTASIA Introducción La hemostasia es un proceso fisiológico y dinámico, con una doble finalidad: – Mantener la integridad del árbol vascular para impedir hemorragias. – Mantener la sangre en estado líquido para que realice sus funciones. Tabla V Causas de hemorragia posparto: las 4 T Tono (70 %) - Atonía uterina - Parto prolongado, precipitado o inducido - Multiparidad - Anormalidad anatómica - Corioanmionitis Trauma (20 %) - Desgarro o laceración - Rotura uterina - Inversión uterina Tejido (10 %) - Alumbramiento incompleto - Retención de coágulos - Acretismo Trombina (1 %) - Coagulopatía previa (vonWillebrand, otras) - Embolia de líquido amniótico - Preeclampsa/HELLP - DPPNI - CID - Sepsis CID: coagulación intravascular diseminada; DPPNI: desprendimiento prema- turo de placenta normalmente inserta; HELLP: high elevated liver enzymes and low platelet count.