Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 4 6 — PATOLOGÍA HEMORRÁGICA EN EL RECIÉN NACIDO Y EL NIÑO Recién nacido que sangra El algoritmo diagnóstico para el estudio de la diátesis hemorrá- gica en el periodo neonatal es, en líneas generales, similar al del niño más mayor (véase apartado correspondiente). No obstante, cabe destacar algunas peculiaridades (2): – Es en este periodo cuando se van a poner en evidencia la mayoría de las coagulopatías más graves. Sin embargo, es raro que las formas congénitas de plaquetopatías y plaquetopenias se presenten en este momento, sobre todo las más leves. – La obtención de muestras en esta edad (en especial en el caso de la prematuridad) es un reto. Debe ser extraída por personal experimentado mediante: • Canalización de accesos venosos periféricos o cen- trales. En este último caso, se ha de evitar el uso con- comitante de heparina no fraccionada. • Sangre de cordón, aunque se ha de tener en cuenta que la muestra puede estar contaminada por sangre materna. • La punción capilar, utilizada con frecuencia en las unida- des neonatales, no es útil para este tipo de estudios y nunca se debe recomendar por el riesgo de activar la cascada de la coagulación en el proceso de obtención. – Las características de la clínica hemorrágica pueden ayudar a orientar el defecto subyacente en algunas oca- siones (Tabla II). – Ante una alta sospecha diagnóstica y un sangrado grave, la administración de 15-20 ml/kg de plasma es una con- ducta adecuada mientras se esperan los resultados de- finitivos de laboratorio. Una vez realizado el diagnóstico, se procederá a la administración del producto específi- co (de existir). La desmopresina está contraindicada en < 2 años por el riesgo de hiponatremia. – Ante la sospecha o tras el diagnóstico de algún tipo de patología hemorrágica en un recién nacido se han de evitar todo tipo de maniobras invasivas (todo ti- po de punciones, inyecciones intramusculares, circunci- sión, etc.). Las analíticas (de ser necesarias) han de ser realizadas, una vez más, por personal experimentado. – Las punciones venosas para extracción de analítica se han de realizar en zonas donde sea posible realizar compre- sión y no haya compromiso vital de sangrado (evitar pun- ción de vena o arteria femoral, por ejemplo). Trombocitopenia neonatal El mecanismo de producción de la trombopenia es similar al del adulto: incremento del consumo de plaquetas, disminución de la producción, hiperesplenismo, o una combinación de estos (9,10). La causa subyacente de la trombopenia neonatal se puede orientar gracias al contexto clínico, el tiempo de aparición, la gravedad, su duración y la respuesta a las trans- fusiones (Tabla III). Un algoritmo diagnóstico muy utiliza- do diferencia aquellas plaquetopenias que aparecen en las primeras 72 horas de vida (precoces) de aquellas que se producen en un momento posterior (tardías). La indicación de soporte transfusional dependerá tanto de la cifra de plaquetas como de otros factores (Tabla IV). En líneas generales, y excluyendo la plaquetopenia inmune, se tiende a transfundir a aquellos pacientes con una cifra inferior a 30 x 10 9 /l plaquetas durante las primeras semanas de vida (sobre todo en caso de prematuridad para evitar el riesgo de hemorragia intraventricular). Tabla II Sospecha diagnóstica según la clínica hemorrágica presente en el recién nacido Clínica hemorrágica Sospecha diagnóstica Comentarios Cefalohematoma Hematoma subgaleal Frecuentes en el parto traumático o instrumentado Sangrado cordón umbilical Exudado umbilical persistente Déficit FXIII Déficit fibrinógeno Sangrado poscircuncisión Hemofilia A y B. Otros trastornos graves de la coagulación Sangrado pospunción capilar talón Sufusión hemorrágica tras punción venosa Hemorragia intracraneal* Hemofilia y otros trastornos graves de la coagulación (VII, X, XIII) Secuelas en el 50 % en relación al parto (sobre todo instrumentado) *Se recomienda realizar ecografía transfontanelar en todos los pacientes diagnosticados de un trastorno grave de la coagulación (aunque no descarta sangrado en la fosa posterior ni la presencia de hematoma subdural). En caso de presentar algún tipo de sintomatología neurológica, ampliar estudio.