Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 2 6 3 — 9. M e d i c i n a i n t e n s i v a antitrombina y fragmentos 1 + 2 de activación de la protrom- bina. También existe un incremento de fibrinolisis que se re- fleja en incrementos de dímero D, que es un producto de degradación de la fibrina. Los anticoagulantes naturales como la antitrombina y la proteína C descienden por consumo. El mantenimiento de este estado puede llevar a la depleción de factores de coagulación y producir una CID secundaria. TRATAMIENTO DEL SIRS Se han propuesto tratamientos con proteínas anticoagulantes que no han dado los resultados esperados en ensayos clínicos. Por ejemplo, la proteína C activada se llegó a comercializar para el tratamiento adyuvante de la sepsis grave con fallo multior- gánico. La proteína C activada posee efectos antiinflamatorios, antitrombóticos y profibrinolíticos. El ensayo original PROWESS mostró una reducción de mortalidad en pacientes con sepsis grave, pero estudios posteriores no mostraron beneficio y, en cambio, sí graves complicaciones hemorrágicas (14,15). De ma- nera similar, estudios con antitrombina oTFPI no han mostrado beneficios en la supervivencia de los pacientes (16,17). TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un trastor- no protrombótico transitorio, en ocasiones grave, en pacientes tratados con heparina (18). La heparina forma complejos con el factor 4 plaquetario (PF4) y estos complejos pueden inducir la formación de anticuerpos IgG que producen activación de las plaquetas. Esta activación produce trombocitopenia y una marcada generación de trombina que incrementa el riesgo de trombosis venosa y arterial (18). Es un fenómeno poco fre- cuente pero potencialmente grave. Se produce especialmente en pacientes tratados con heparina no fraccionada y es más frecuente en pacientes quirúrgicos en los que coexiste un es- tado inflamatorio basal importante, como en cirugía cardiaca o cirugía ortopédica, aunque en estos últimos, el uso generali- zado de heparinas de bajo peso molecular, en lugar de hepari- na no fraccionada, hace que esta situación sea poco frecuente. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y de laboratorio. Diagnóstico clínico El diagnóstico deTIH debe contemplarse en pacientes que pre- sentan trombocitopenia o descenso de la cifra de plaquetas cuando reciben heparina, en especial si se presenta una com- plicación trombótica. Tanto la trombocitopenia como el uso de heparina (en profilaxis o tratamiento del tromboembolismo venoso, en mantenimiento de catéteres o circuitos extracor- póreos) son frecuentes en pacientes críticos, por lo que debe tenerse presente esta entidad en el diagnóstico diferencial.Tras la sospecha inicial, la Sociedad Internacional deTrombosis y He- mostasia (ISTH) recomienda utilizar el sistema de puntuación denominado “de las 4T” (Tabla III) y después realizar un test de laboratorio confirmatorio (Figura 1) (18,19). En caso deTIH ais- lada, con trombocitopenia sin trombosis, estudios retrospecti- vos muestran que el 25-50 % de los pacientes desarrollan trom- bosis después de suspender la heparina, habitualmente tras la primera semana. La trombosis subclínica puede estar presente. Dado que el estado protrombótico persiste, se recomienda uti- lizar siempre un anticoagulante alternativo, en lugar de la simple retirada de la heparina. Alrededor del 25 % de los pacientes conTIH, tras un bolus de heparina, pueden presentar síntomas inflamatorios sistémi- cos como fiebre, escalofríos, hipotensión y dificultad respirato- ria. Se ha descrito amnesia global y parada cardiorrespiratoria. También puede haber signos de CID. La trombocitopenia ha- bitualmente no es muy intensa, con un nadir medio de alre- dedor 50 x 10 9 /l plaquetas, y sucede entre los días 5 y 10 de exposición a heparina. También es posible un descenso del 50 % de la cifra inicial de plaquetas sin llegar a cifras de trom- bocitopenia. La trombocitopenia intensa o la presencia de he- morragia sugieren causas alterativas. En los pacientes que han recibido heparina en los últimos 3 meses, la reexposición a heparina puede desencadenar un descenso abrupto de pla- quetas en el primer día por presencia de anticuerpos anti-PF4/ heparina desarrollados durante la primera exposición. Diagnóstico de laboratorio Los anticuerpos anti-PF4/heparina pueden detectarse me- diante dos estrategias. La primera se basa en la detección de anticuerpos anti-PF4/heparina mediante inmunoensayo. La segunda, mediante pruebas funcionales de activación y agregación (18). Los anti-PF4/heparina sin significado clínico son frecuentes en pacientes que han recibido heparina en los 5-100 días pre- vios. En la UCI, la TIH es poco frecuente (0,3-0,5 %), aunque la trombocitopenia es común (30-50 %). La positividad débil de los test inmunológicos es también frecuente. Son test muy sensibles, aunque poco específicos, por lo que deben valorar- se en el contexto clínico para no establecer un diagnóstico erróneo que conlleva riesgo de yatrogenia. Existen test inmu- nológicos rápidos más específicos, especialmente a partir de un umbral de positividad elevado. Los test de activación plaquetaria tienen mayor especifici- dad, aunque no están disponibles en todos los centros porque se precisan laboratorios y equipos especializados.