Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 6 4 — Tratamiento de la TIH La primera medida es suspender la heparina de manera in- mediata, incluida la utilizada en el mantenimiento de la per- meabilidad de catéteres y circuitos (18,19). La TIH se asocia con un riesgo muy elevado de trombosis (OR = 12-40), por lo que debe utilizarse un anticoagulante alternativo, incluso si no ha ocurrido trombosis. Los más utilizados son argatro- ban, danaparoide y fondaparinux. Argatroban es un inhibidor Tabla III Puntuación de las cuatro T (4T score ) 2 puntos 1 punto 0 puntos Trombocitopenia (comparar el recuento más alto con el más bajo para determinar el % de disminución) – > 50 % de descenso y nadir � 20 × 10 9 /l sin cirugía en los 3 días previos – > 50 % de descenso pero cirugía en los 3 días previos – Cualquier disminución y nadir sin corresponder a 2 puntos o 0 puntos – < 30 % de descenso o cualquier descenso con nadir � 10 × 10 9 /l Timing* (del descenso de plaquetas o de la trombosis) Día 0 es el primer día de exposición a heparina – Descenso de plaquetas en los primeros 5-10 días – Descenso en el día 1 con exposición en los 5-30 días previos – Coherente con descenso los días 5-10, pero no claro (falta de recuentos) – Descenso en el día 1 y exposición en los pasados 31-100 días – Descenso tras el día 10 – Descenso 4. o día sin exposición en los 100 días previos Trombosis (u otras manifestaciones clínicas de TIH) – Nueva trombosis venosa o arterial – Necrosis en la zona de inyección de heparina** – Reacción anafilactoide tras bolo de heparina IV – Hemorragia adrenal – Trombosis recurrente durante el tratamiento con dosis terapéuticas – Sospecha de trombosis en espera de confirmación – Lesiones eritematosas en puntos de inyección de heparina – No síntomas de trombosis Otras causas de trombocitopenia Sin explicación alternativa evidente Otra causa posible: – Sepsis sin germen conocido – Trombocitopenia asociada al inicio de ventilación mecánica – Otras Otra causa probable: – Posoperatorio (72 h) – Bacteriemia o fungemia – Quimioterapia o radioterapia en los últimos 20 días – CID de otra causa – Púrpura postransfusional – Trombocitopenia < 20 × 10 9 /l y fármaco frecuentemente implicado en trombocitopenia – Lesiones no necróticas en los puntos de punción – Otras causas Interpretación de la puntación – 0-3:TIH improbable – 4-5: probabilidad intermedia. – 6-8:TIH muy probable * Cronología (timing) de las manifestaciones típicas de la TIH (trombocitopenia, trombosis, lesiones cutáneas, etc.). ** 2 puntos si existen lesiones cutáneas necróticas en los puntos de punción, incluso sin trombocitopenia. directo de la trombina de administración intravenosa, semi- vida corta y de eliminación hepática, por lo que es un fár- maco conveniente en pacientes críticos. Prolonga el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) que se usa para su monitorización (TTPa entre 1,5 y 3,0 veces el control). También prolonga el tiempo de protrombina. Esto hace que el cambio a antagonistas de la vitamina K no sea fácil, al no poderse diferenciar el efecto de las cumarinas del efecto del