Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 2 6 5 — 9. M e d i c i n a i n t e n s i v a argatroban. El danaparoide es un heparinoide que no pre- senta reactividad cruzada con heparina. Puede utilizarse in- travenoso o subcutáneo, no atraviesa la placenta pero es de eliminación renal. Se monitoriza midiendo su capacidad de neutralizar el factor Xa (niveles terapéuticos entre 0,5-0,8 U anti-Xa/ml). Fondaparinux es un pentasacárido con efecto an- ti-Xa mediado por la antitrombina. Es un fragmento sintético de 5 sacáridos presentes en la heparina, pero se ha utilizado ampliamente y no se han comunicado reacciones cruzadas. Existen otras opciones, como los derivados de las hirudinas (bivalirudina, lepirudina), pero su uso no es tan frecuente. La bivalirudina se ha utilizado en pacientes conTIH que precisan cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar urgente. Una vez superada la fase aguda y cuando las plaquetas se han recuperado, se realiza el cambio a anticoagulantes orales, tradicionalmente antagonistas de la vitamina K, con INR entre 2 y 3 durante al menos 3 meses. Aunque no hay estudios con anticoagulantes orales de acción directa, existen casos comu- nicados tratados con estos fármacos con buen resultado. MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO EN CUIDADOS INTENSIVOS Tromboembolismo pulmonar masivo El tromboembolismo venoso (TEV) es una importante cau- sa de morbilidad y mortalidad en pacientes críticos. Hasta el 7-27 % de los pacientes que fallecen presentan embolia Figura 1. Propuesta de algoritmo diagnóstico y tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina. HIPA: heparin-induced platelet aggregation; TTPa: tiempo de protrombina parcial activado. El diagnóstico es clínico y biológico. Los test inmunológicos rápidos son sensibles pero inespecíficos y las pruebas más específicas no están disponibles de urgencia y solo las realizan centros especializados, por lo que la sospecha clínica es fundamental. Score 4T Sospecha de TIH Puntuación � 3 Puntuación � 4 Poca probabilidad de TIH (observación) Continuar anticoagulación Considerar otras causas de trombocitopenia No trombosis Insuficiencia renal o diálisis Fondaparinux x 1,5 mg/24 h sc y monitorizar anti-Xa 0,3-0,5 Ul/ml Stop heparina y considerar como TIH sin esperar resultados Realizar test inmunológico anticuerpos PF4-heparina TIH confirmada o en espera de resultados Alta sospecha clínica: tratar como TIH No trombosis No insuficiencia renal Fondaparinux × 2,5 mg/24 h sc Trombosis No insuficiencia renal Fondaparinux × 7,5 mg/24 h sc Argatroban IV → TTPa 1,5-3-0 Trombosis Insuficiencia renal Argatroban IV → TTPa 1,5-3-0 Negativo HIPA negativo Positivo Realizar HIPA* (si está disponible) HIPA positivo