Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 7 0 — Hematíes Los hematíes son el componente sanguíneo celular que se encarga principalmente de la oxigenación de los tejidos, entre otras funciones, gracias a la hemoglobina que contiene en su interior. Están indicados en situaciones donde hay sintomatología debido a insuficiente oxigenación por falta de su trasporta- dor. En adultos se puede transfundir por una anemia aguda o crónica. Las guías, por ejemplo las guías inglesas NICE (Natio- nal Institute for Healt and Care Excellence) recomiendan ser restrictivos a la hora de transfundir (4). En el paciente sano, la cifra de hemoglobina (Hb) por la cual se debería plantear la transfusión es 7 g/dl, y de 8 g/dl si el paciente presenta una descompensación cardiopulmonar. Siempre transfundiendo una única unidad (o ajustadas a peso si este es bajo), en el caso de que no haya sangrado activo, con un objetivo pos- transfusional de 7-9 g/dl. En la anemia crónica, en ausencia de sintomatología esta cifra de Hb puede ser inferior (5,6). Los hematíes poseen en su superficie unos sistemas anti- génicos, denominados antígenos eritrocitarios. El más conoci- do es el grupo ABO, seguido del sistema Rh (Rhesus). Existen otros antígenos eritrocitarios con diferentes grados de impor- tancia a la hora de transfundir hematíes, dependiendo de su capacidad de inmunogenicidad. Esta capacidad de inmunoge- nicidad implica la capacidad de crear aloanticuerpos causan- tes, en posteriores transfusiones, de reacciones hemolíticas de mayor o menor intensidad (Tabla I) (1-3). El sistema ABO presenta aloanticuerpos naturales que no precisan inmunosensibilización previa. Plaquetas Las plaquetas son otro componente celular, cuya función prin- cipal es participar en la hemostasia primaria. Su disminución en número (trombocitopenia) o su disfuncionalidad (trombo- citopatía) pueden causar patología. Para la transfusión, las plaquetas se pueden disponer de tres formas: obtenidas de plaquetoaféresis, en unidades o ya prepara- das en pool de varias unidades y leucodepleccionadas (en general 4-5 unidades). Estas dos últimas obtenidas a través del plasma rico en plaquetas a través de la capa leucoplaquetaria (buffy coat). La vida media de las plaquetas es solo de 5-7 días y han de man- tenerse en agitación continua y a 22 o C (1-3). Las plaquetas también disponen de sistemas antigénicos en su superficie, pero su implicación clínica es poco frecuente. Hay que recordar que en la púrpura trombótica trombo- citopénica (PTT) y en la trombopenia inducida por heparina está contraindicada la transfusión de plaquetas, ya que pueden agravar la severidad de estas patologías. En la trombopenia inmune la indicación de transfundir se ha de valorar. La cifra de plaquetas y la situación clínica marcan la indica- ción de transfusión: plaquetas < 10 x 10 9 /l, se ha de trasfundir < 20 x 10 9 /l si existen factores de riesgo (por ejemplo fiebre), < 50 x 10 9 /l si se va a realizar un procedimiento invasivo o hay hemorragia, < 100 x 10 9 /l si se trata de una cirugía del sistema nervioso central o cámara posterior ocular (4,5). Plasma El plasma se utiliza para corregir déficits de la coagulación, existen otras alternativas en un gran número de alteraciones, a través de productos farmacéuticos derivados del plasma o recombinantes (4,5). Existen indicaciones de absoluta eficacia demostrada como la PTT y la púrpura fulminans del recién nacido por dé- ficit congénito de proteína C o S. En otras situaciones su uso está condicionado a hemorragia o a alteración de las pruebas de la coagulación, como en la transfusión masiva, el trasplante hepático o la insuficiencia hepatocelular grave, reposición de factores de la coagulación en los que no se dispone de con- centrados específicos, coagulación intravascular diseminada. Aunque las guías también recuerdan que no siempre hay que transfundir en ausencia de sangrado ni exploraciones invasivas para corregir valores alterados. Por el contrario, no está indicado como expansor de vo- lumen o situaciones en las que haya tratamiento alternativo (desmopresina, factores específicos, etc.). El plasma está disponible en forma de plasma fresco con- gelado (PFC), que puede estar tratado con azul de metileno, amotosaleno o riboflavina (unidades de un único donante), o un tratamiento disolvente detergente (para mezclas de múl- tiples donaciones) con el objetivo de disminuir de forma sig- nificativa el contenido en virus con cápsula lipídica, o ser PFC cuarentenado. En el caso del PFC cuarentenado, el plasma de un donante se guarda congelado y no se libera para su donación hasta que el mismo donante vuelve a donar, pasado un mínimo de 4 meses, y se comprueba que los análisis de virus son negati- vos, es decir no ha habido seroconversión viral (1-3). El PFC tiene una caducidad de 1 año y se guarda conge- lado a -30 o C Crioprecipitado El crioprecipitado es la parte del plasma que cuando se des- congela a baja temperatura queda insoluble. Es un hemo- derivado rico en fibrinógeno, factor von Willebrand (FvW), factor VIII, factor XII, fibronectina y micropartículas plaqueta- res. Antes de la aparición de los concentrados comerciales de factor VIII, era el tratamiento de la hemofilia A, la enfer-